호텔 추락 사고로 인한 후유장해 보험금 청구 사건

피공제자 C을 위한 공제계약을 체결했던 원고 A는 C이 호텔에서 추락하는 사고로 뇌내출혈 및 지주막하출혈 등 심각한 상해를 입고 합산 지급률 100%의 후유장해가 발생하자 피고 B중앙회에 공제금 3천만 원의 지급을 청구했습니다. 그러나 피고는 C의 후유장해 지급률이 100%에 이르지 않는다고 주장하며 지급을 거절했습니다. 법원은 C의 후유장해가 이 사건 사고로 인한 것임을 인정하고 원고 A의 청구를 받아들여 피고 B중앙회는 원고에게 공제금 3천만 원과 이에 대한 지연손해금을 지급하라고 판결했습니다.

관련 당사자

• 원고 A: 피공제자 C과의 D 공제계약을 체결하고 이 사건 사고로 인한 후유장해 공제금을 청구한 보험 계약자입니다.
• 피고 B중앙회: 원고 A와 D 공제계약을 체결했으며 피공제자 C의 후유장해 공제금 지급을 거절한 공제사업자입니다.
• 피공제자 C: 이 사건 사고로 호텔에서 추락하여 뇌내출혈 및 지주막하출혈 등의 상해를 입고 심각한 후유장해를 진단받은 사람입니다.

분쟁 상황

피공제자 C은 2019년 4월 24일 새벽 춘천시 소재 호텔 6층에서 바닥으로 추락하여 뇌내출혈, 지주막하출혈 등의 심각한 상해를 입었습니다. 이 사고로 C은 보행 및 양쪽 팔의 운동실조, 안면 근육의 불수의적 움직임, 말하거나 삼키는 기능의 뚜렷한 장애, 중등도 하한의 인지능력 저하 등 영구적인 후유장해를 진단받았습니다. 보험 계약자인 원고 A는 피고 B중앙회에 후유장해 공제금 3천만 원을 청구했으나, 피고는 C의 후유장해 지급률이 100%에 미치지 않는다고 주장하며 지급을 거절하여 분쟁이 발생했습니다.

핵심 쟁점

피공제자 C의 뇌내출혈 및 지주막하출혈 등의 상해가 호텔 추락 사고의 '외래의 사고'에 해당하는지 여부와 상해로 인한 후유장해가 보험 약관상 100% 지급률에 해당하는지 여부가 이 사건의 주요 쟁점이었습니다.

법원의 판단

법원은 피고 B중앙회의 항소를 기각하고 원고 A에게 후유장해 공제금 30,000,000원과 이 사건 소장 부본 송달일 다음 날인 2022년 2월 9일부터 갚는 날까지 연 12%의 비율로 계산한 지연손해금을 지급하라고 결정한 제1심 판결이 정당하다고 판단했습니다. 또한 항소비용은 피고가 부담하도록 했습니다.

결론

법원은 피공제자 C이 호텔 추락 사고로 뇌내출혈, 지주막하출혈 등의 상해를 입었으며, 이로 인해 씹거나 말하는 기능에 뚜렷한 장해 35%와 정신·신경계통의 기능에 심한 장해 75%를 합산한 총 100%의 영구적인 후유장해를 갖게 되었다고 인정했습니다. 이에 따라 피고 B중앙회는 원고 A에게 약관에 따른 후유장해 공제금 3천만 원을 지급할 의무가 있다고 최종적으로 판단했습니다.

연관 법령 및 법리

이 사건은 보험계약 약관 해석 및 상해의 인과관계 증명에 대한 법리를 따랐습니다.

1. 보험계약 약관상 상해의 요건 (외래의 사고)​: 보험 약관에서 정하는 상해의 요건 중 '외래의 사고'는 피보험자의 신체적 결함, 즉 질병이나 체질적 요인 등에 기인한 것이 아닌 외부적 요인에 의해 초래된 모든 것을 의미합니다. 이 사건에서 피고는 C의 뇌출혈이 자발성일 가능성을 제기했으나, 법원은 MRI 영상에서 외상으로 인한 미만성 축삭손상이 관찰되는 점 등을 들어 외상에 의한 뇌내출혈 가능성이 높다고 판단하여 '외래의 사고' 요건을 충족한다고 보았습니다.
2. 인과관계 증명책임: 상해라는 결과와 사고의 외래성 및 인과관계에 대한 증명책임은 보험금청구자에게 있습니다. 원고는 E병원의 진료기록과 G병원장 및 H병원장의 진료기록감정촉탁결과 등을 통해 C의 후유장해가 이 사건 사고로 인한 것임을 입증했습니다.
3. 사회적·법적 인과관계: 민사분쟁에서의 인과관계는 의학적·자연과학적 인과관계에 한정되지 않고 사회적·법적 인과관계를 의미합니다. 따라서 인과관계가 반드시 의학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니며, 문제된 사고와 상해라는 결과 사이에 '상당한 인과관계'가 있으면 충분합니다. 이 사건에서 법원은 전문가 감정 결과를 종합하여 C의 뇌출혈이 외상에 의해 발생했을 가능성을 높게 보아 상당한 인과관계를 인정했습니다.
4. 후유장해 지급률 적용: 이 사건 공제계약의 약관 [별표1] 후유장해 지급률표에 따라 C의 씹거나 말하는 기능 장해 35%와 정신·신경계통의 심한 장해 75%를 합산하여 총 100%의 후유장해로 인정되었습니다.
5. 지연손해금: 소송촉진 등에 관한 특례법에 따라 공제금 청구일로부터 10일이 경과한 이후로서 원고가 구하는 바에 따라 소장 부본 송달일 다음 날부터 갚는 날까지 연 12%의 비율로 계산한 지연손해금 지급 의무가 발생합니다.

참고 사항

유사한 사고가 발생했을 경우,

1. 사고와 상해 간의 인과관계 증명: 사고 직후의 정확한 진료기록 확보가 중요합니다. 특히 뇌 손상과 같이 외상성 여부가 논란이 될 수 있는 경우, 초기 진단서와 함께 의료 감정 등을 통해 상해가 자발적인 원인이 아닌 외부 충격에 의한 것임을 명확히 밝혀야 합니다.
2. 후유장해 진단 및 지급률 산정: 여러 병원의 전문의로부터 상세한 후유장해 진단서를 받아야 합니다. 보험 약관에 명시된 후유장해 지급률표를 면밀히 검토하여 본인의 신체적, 정신적 기능 제한이 약관상 어느 항목에 해당하는지 확인하고, 가능한 모든 장해를 합산하여 최대의 지급률을 인정받을 수 있도록 준비해야 합니다.
3. 의학적·자연과학적 인과관계가 아닌 사회적·법적 인과관계의 중요성: 법원은 반드시 의학적으로 100% 명확한 증명이 아니더라도, 사회적, 법적 관점에서 상당한 인과관계가 있다고 판단하면 보험금 지급을 인정할 수 있습니다. 이는 복합적인 상황에서 증명의 어려움을 완화하는 중요한 기준이 될 수 있습니다.