요양기관의 부당청구로 인한 업무정지처분 사건

원고 A가 운영하는 노인주간보호센터가 장기요양급여비용을 거짓 또는 부정한 방법으로 청구했다는 이유로 포항시장으로부터 60일의 업무정지 처분을 받았습니다. 원고 A는 처분 사유가 없거나 처분이 과도하여 재량권을 일탈·남용했다고 주장하며 처분의 취소를 구했습니다. 법원은 현지조사에서 확인된 부당 청구 사실과 관련 직원들의 사실확인서 등을 근거로 원고의 주장을 받아들이지 않고 업무정지 처분이 적법하다고 판단했습니다.

관련 당사자

• 원고 A: 'C노인주간보호센터'를 운영하는 장기요양기관의 대표자입니다.
• 피고 포항시장: 원고 A의 요양기관에 업무정지 처분을 내린 행정기관의 장입니다.
• 국민건강보험공단: 원고의 요양기관에 대한 현지조사를 실시하고 환수처분을 내린 기관입니다.

분쟁 상황

원고 A가 운영하는 'C노인주간보호센터'는 2017년 1월부터 2018년 1월까지의 장기요양급여 관련 현지조사를 받았습니다. 이 조사 결과, 원고는 여러 가지 방식으로 급여비용을 부당하게 청구한 사실이 확인되었습니다. 주요 내용은 다음과 같습니다: 첫째, 사회복지사 E의 근무 시작일을 2017년 7월 10일이 아닌 2017년 7월 5일로 허위 신고하여 인력추가배치 가산금을 부당하게 청구했습니다. 둘째, 수급자 N과 F의 경우 전 장기요양기관에서 수급자 코드를 풀어주지 않아 요양기관에 등록되지 않은 상태였음에도 서비스를 제공하고 급여비용을 청구했습니다. 셋째, 수급자 G을 원고의 자택에서 3일 동안 보호했음에도 요양기관에서 보호한 것처럼 급여비용을 청구했습니다. 이러한 부당 청구 사실로 인해 국민건강보험공단은 원고에게 11,022,030원의 환수처분을 내렸고, 포항시장은 노인장기요양보험법 위반을 이유로 원고에게 60일의 업무정지 처분을 내렸습니다. 이에 원고는 해당 처분들이 위법하다며 취소 소송을 제기했습니다.

핵심 쟁점

노인장기요양기관이 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 장기요양급여비용을 청구했는지 여부와 이에 따른 업무정지 처분이 행정청의 재량권을 일탈하거나 남용한 것인지 여부입니다.

법원의 판단

법원은 원고의 청구를 기각하고 피고 포항시장이 원고에게 내린 60일의 업무정지 처분이 적법하다고 판단했습니다.

결론

법원은 원고가 인력추가배치 가산금 부당 청구, 미등록 수급자에게 서비스 제공 후 급여 청구, 수급자를 요양기관이 아닌 자택에서 보호하고 급여 청구 등 여러 방식으로 급여비용을 부당하게 청구한 사실이 인정된다고 보았습니다. 또한 현지조사 과정에서 원고와 직원들이 작성한 사실확인서의 증거가치를 인정했습니다. 업무정지 처분이 노인장기요양보험법 시행규칙에 따른 행정처분 기준에 부합하며, 거짓으로 급여비용을 청구한 경우 감경이 불가능하다는 점을 고려할 때, 처분을 통해 달성하려는 공익이 원고가 입는 불이익보다 결코 가볍지 않으므로 재량권 일탈·남용으로 볼 수 없다고 판단했습니다. 따라서 원고의 청구는 이유 없다고 결론 내렸습니다.

연관 법령 및 법리

본 사건에서는 노인장기요양보험법과 관련된 여러 법률 및 법리가 적용되었습니다. 먼저, 노인장기요양보험법 제43조 제1항은 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 급여비용을 받은 장기요양기관에 대해 국민건강보험공단이 해당 급여비용을 환수할 수 있도록 규정합니다. 이에 따라 공단은 원고에게 11,022,030원의 환수처분을 내렸습니다. 다음으로, 노인장기요양보험법 제37조 제1항 제4호는 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 장기요양급여비용을 청구한 장기요양기관에 대해 업무정지 등의 행정처분을 할 수 있도록 명시하고 있습니다. 법원은 여기서 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법'이란 단순히 허위 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐하는 것뿐만 아니라, 관련 법령에 따라 지급받을 수 없는 비용임에도 이를 청구하여 지급받는 모든 행위를 포함한다고 넓게 해석했습니다. 원고의 경우 사회복지사 근무 시작일 허위 신고, 미등록 수급자에 대한 서비스 제공, 자택 보호 후 요양기관 서비스로 청구 등이 이에 해당한다고 보았습니다. 또한, 제재적 행정처분은 행정법규 위반이라는 객관적 사실에 기반하여 가해지는 제재이므로, 원칙적으로 위반자의 고의나 과실을 요구하지 않는다는 법리도 적용되었습니다. 따라서 원고가 주장하는 전 요양기관의 수급자 코드 미해제로 인한 미등록 사유 등은 인정되지 않았습니다. **노인장기요양보험법 시행규칙 제29조 [별표2]**는 장기요양기관에 대한 행정처분 기준을 구체적으로 정하고 있습니다. 이 기준은 행정청 내부의 사무처리준칙이지만, 법원은 이 기준이 헌법이나 법률에 위배되지 않고 적용 결과가 현저히 부당하지 않다면 그에 따른 처분이 적법하다고 판단합니다. 원고의 월평균 부당금액과 부당청구 비율이 이 기준에 부합하며, 특히 거짓으로 급여비용의 전부 또는 일부를 청구한 경우에는 행정처분을 감경할 수 없다고 규정하고 있음을 근거로 업무정지 60일 처분이 적법하다고 보았습니다. 행정소송에서의 증명책임과 관련하여, 처분의 적법성을 주장하는 피고(행정청)에게 적법사유에 대한 증명책임이 있으며, 피고가 합리적으로 수긍할 만한 증명을 하면 처분은 정당하다고 봅니다. 이와 상반되는 예외적인 사정에 대한 주장과 증명은 원고에게 책임이 있습니다. 마지막으로, 사실확인서의 증거가치에 대한 법리는, 행정청이 현장조사 과정에서 조사상대방으로부터 구체적인 위반사실을 자인하는 내용의 확인서를 작성받았다면, 그 확인서가 작성자의 의사에 반하여 강제로 작성되었거나 내용이 미비한 등의 특별한 사정이 없는 한 그 증거가치를 쉽게 부정할 수 없다고 보았습니다. 이러한 법리들을 종합하여 법원은 원고의 주장을 기각하고 피고의 업무정지 처분이 적법하다고 판단했습니다.

참고 사항

장기요양기관을 운영하시는 분들은 급여비용 청구 시 모든 절차와 서류를 정확하게 관리해야 합니다. 인력 배치 현황, 근무 시간, 수급자 등록 정보 등은 사실과 일치하게 신고해야 하며, 특히 인력추가배치 가산금과 같은 추가 비용 청구 시에는 관련 기준을 철저히 준수해야 합니다. 요양기관에 정식으로 등록되지 않은 수급자에게 서비스를 제공하고 급여비용을 청구하거나, 요양기관 외부에서 서비스를 제공한 내용을 요양기관 서비스로 청구하는 행위는 부당 청구로 간주될 수 있습니다. 현지조사 과정에서 작성하는 '사실확인서'는 중요한 증거자료가 되므로, 내용을 충분히 확인하고 본인의 의사에 반하여 강제로 작성된 경우가 아니라면 법적으로 쉽게 부정하기 어렵습니다. 부당 청구로 인한 환수처분에 대해 이의를 제기하지 않은 경우, 이후의 업무정지 처분과 관련된 소송에서 해당 부당 청구 사실은 인정될 가능성이 높다는 점을 유의해야 합니다. 또한 행정처분은 공익 달성을 위한 엄격한 제재이므로, 정해진 처분기준에 부합하고 위반 행위의 내용이 중대하다면 재량권 일탈·남용으로 인정받기 어렵습니다.