사망으로 조직검사를 못 해도 경계성종양 보험금을 받을 수 있을까

원고 A가 피고 B 보험사를 상대로 망인 D의 경계성종양 진단에 대한 보험금 600만 원 지급을 청구한 사건입니다. 망인은 임상학적 진단을 받았으나 사망으로 조직검사는 받지 못했으며, 보험사는 이를 이유로 보험금 지급을 거절했습니다. 법원은 보험계약의 특별약관에 병리학적 진단이 불가능할 경우 임상학적 진단도 인정한다는 예외 조항이 있음을 근거로, 임상학적 진단만으로도 보험금을 지급해야 한다고 판단했습니다.

관련 당사자

• 원고 A: 망인 D의 배우자이자 보험계약자 및 보험수익자입니다.
• 피고 주식회사 B: 망인 D의 E보험을 계약한 보험사입니다 (구 C 주식회사).

분쟁 상황

원고 A는 2006년 피고 B 보험사와 망인 D를 피보험자로 하는 E보험 계약을 체결했습니다. 망인 D는 2019년 4월 췌장의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물(질병분류코드 D377F) 등으로 입원 치료를 받던 중 같은 달 9일 간부전으로 사망했습니다. F병원 의사는 망인에 대해 혈액 검사 및 영상학적 검사를 바탕으로 '췌장의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물'이라는 임상학적 진단을 내렸지만, 망인의 사망으로 조직학적 검사는 이루어지지 못했습니다. 이 사건 보험계약의 암진단급여금보장 특별약관에는 경계성종양 진단 확정에 대해 해부병리 또는 임상병리 전문의사의 진단을 요구하며, 조직검사 등 병리학적 소견을 기초로 하도록 규정하고 있습니다. 하지만 병리학적 진단이 불가능할 경우 임상학적 진단도 인정할 수 있다고 예외 조항을 두고 있으며, 이때 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 문서화된 기록이나 증거가 있어야 한다고 명시되어 있습니다. 원고는 망인의 임상학적 진단을 근거로 보험금 지급을 청구했으나, 피고는 조직학적 진단이 없다는 이유로 지급을 거절하여 이 사건 소송이 시작되었습니다.

핵심 쟁점

피보험자가 경계성종양으로 임상학적 진단을 받았으나 사망 등의 이유로 조직검사 등 병리학적 진단이 불가능한 경우에도 보험사가 보험금을 지급해야 하는지 여부가 핵심 쟁점입니다.

법원의 판단

법원은 피고 주식회사 B가 원고 A에게 경계성종양 진단 보험금 600만 원과 함께 2019년 12월 11일부터 2020년 9월 24일까지는 연 6%의 이자를, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 이자를 계산한 지연손해금을 지급하라고 판결했습니다. 소송비용은 피고가 부담하도록 했습니다.

결론

법원은 망인의 임상학적 경계성종양 진단과 이를 증명하는 문서화된 기록들을 인정하여, 피고 보험사가 원고에게 보험금을 지급할 의무가 있다고 판단하여 원고의 청구를 받아들였습니다.

연관 법령 및 법리

이 사건은 주로 보험계약의 해석, 특히 경계성종양 진단 확정 기준에 관한 보험 약관의 적용에 초점을 맞추고 있습니다.

• 이 사건 보험계약 암진단급여금보장 특별약관 제6조 제4항: 이 조항은 '경계성종양'을 제4차 한국표준질병사인분류에 따른 행동양식 불명 또는 미상의 신생물로 정의하고 있습니다. 망인의 병명인 '췌장의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물(질병분류코드 D377F)'이 이 정의에 부합하는지 여부가 보험금 지급의 전제 조건이 됩니다. 이는 질병분류코드와 약관상 정의의 일치 여부를 판단하는 기준이 됩니다.

• 이 사건 보험계약 암진단급여금보장 특별약관 제6조 제5항: 이 조항은 암 진단 확정의 일반적인 원칙으로 해부병리 또는 임상병리 전문의사의 조직검사, 미세침흡인검사 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 한 병리학적 진단을 제시합니다. 하지만 중요한 것은 이 조항이 '병리학적 진단이 가능하지 않을 때'에는 '임상학적 진단'이 증거로 인정될 수 있다는 예외 규정을 명시하고 있다는 점입니다. 다만, 이때는 피보험자가 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 '문서화된 기록 또는 증거'가 있어야 한다고 규정합니다. 망인이 사망하여 조직검사가 불가능했던 상황에서, F병원 의사의 임상학적 진단과 혈액 검사, 영상학적 검사 등의 기록이 이 예외 규정에 따른 '문서화된 기록 또는 증거'로 인정되어 보험금 지급의 근거가 되었습니다.

• 상법 및 소송촉진 등에 관한 특례법: 보험금 지급 의무가 발생했음에도 보험사가 이를 지체할 경우, 보험사는 그 지연 기간에 대한 지연손해금을 지급해야 합니다. 이 사건에서는 원고가 청구한 바와 같이, 소장 부본 송달 다음 날부터 판결 선고일까지는 상법이 정한 연 6%의 이자율이 적용되고, 판결 선고일 다음 날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 12%의 이자율이 적용되어 지연손해금이 산정되었습니다. 이는 채무불이행에 대한 법정 지연손해금률을 규정하는 일반적인 법리입니다.

참고 사항

경계성종양 진단은 보험 약관에 따라 암진단급여금의 일정 부분을 지급받을 수 있는 중요한 요건입니다. 조직검사 등 병리학적 진단이 가장 확실한 방법이지만, 피보험자의 사망 등으로 인해 이러한 진단이 불가능한 경우에는 임상학적 진단도 충분히 인정될 수 있습니다. 이때 중요한 것은 임상학적 진단을 뒷받침할 수 있는 혈액 검사, 영상학적 검사 결과, 의료 기록 등 문서화된 증거를 충분히 확보하는 것입니다. 보험 계약 시에는 경계성종양, 상피내암 등 세부적인 진단 기준과 보험금 지급 요건을 꼼꼼히 확인하고, 약관에 병리학적 진단이 불가능할 경우 임상학적 진단을 인정하는 등의 예외 규정이 있는지 살펴보는 것이 중요합니다. 질병분류코드(예: D377F)가 보험 약관상의 '경계성종양' 분류표에 해당하는지 확인하는 과정도 필요합니다. 보험금 청구 시에는 진단서, 입퇴원 기록, 각종 검사 결과지 등 관련 서류를 철저히 준비하여 제출해야 합니다.