보험 가입 전 건강 문제 미고지로 인한 보험금 거부 사건

원고는 2019년 초 식도 질환으로 16일간 입원 치료를 받은 후 같은 해 9월 피고 보험회사와 전화로 암보험 계약을 체결했습니다. 보험 가입 직후인 2019년 말 건강검진에서 식도 이상이 발견되었고 2020년 5월 식도암으로 확정 진단을 받았습니다. 원고는 보험회사에 암 진단비 5,000만 원을 청구했으나 피고는 원고가 보험 가입 전 식도 치료 사실을 알리지 않은 고지의무 위반을 이유로 보험 계약을 해지하고 보험금 지급을 거절했습니다. 원고는 고지의무 위반 사실이 없거나 고의 또는 중대한 과실이 아니었고, 미고지 사실과 식도암 진단 사이에 인과관계가 없다고 주장했지만 법원은 원고의 고의 또는 중대한 과실로 인한 고지의무 위반을 인정하고 미고지 사실과 식도암 진단 사이에 인과관계가 있다고 판단하여 원고의 청구를 기각했습니다.

관련 당사자

• 원고 A: 2019년 식도궤양 및 식도염 치료 후 암보험에 가입하고 2020년 식도암 진단을 받아 보험금을 청구한 사람.
• 피고 B 주식회사: 원고 A와 암보험 계약을 체결했으나 고지의무 위반을 이유로 계약을 해지하고 보험금 지급을 거절한 보험회사.

분쟁 상황

개인(원고 A)이 2019년 초 식도 관련 질환으로 치료를 받은 사실을 보험 가입 시 보험회사(피고 B)에 알리지 않고 암보험에 가입했습니다. 이후 건강검진을 통해 식도에 이상이 발견되었고 최종적으로 식도암 진단을 받아 보험금을 청구했습니다. 하지만 보험회사는 보험 가입 전 고지해야 할 중요한 병력을 알리지 않았다는 점을 들어 보험 계약을 해지하고 보험금 지급을 거절했고, 이에 원고가 보험금 지급을 요구하는 소송을 제기하여 분쟁이 발생했습니다.

핵심 쟁점

보험 가입 전 질병 치료 이력을 보험회사에 알리지 않은 것이 고지의무 위반에 해당하는지, 고지의무 위반이 인정될 경우 보험금 청구의 원인이 된 질병과 과거 병력 사이에 인과관계가 있는지 여부가 핵심 쟁점입니다.

법원의 판단

원고의 청구를 기각하며 소송 비용은 원고가 부담하도록 결정했습니다.

결론

법원은 원고가 보험 가입 당시 2019년 식도 치료 사실을 고의 또는 중대한 과실로 보험회사에 알리지 않았다고 판단했습니다. 이는 상법 제651조 및 보험 약관에서 정한 '중요한 사항 고지의무 위반'에 해당하며, 이에 따라 보험회사의 계약 해지는 적법하다고 보았습니다. 또한, 2019년 식도 치료 부위의 반흔과 국소 발적 소견, 그리고 이후 조기 식도암 진단을 종합할 때, 2019년 식도 치료 당시의 병증이 2020년 식도암 진단에 영향을 미쳤을 '여지'가 충분하므로 고지의무 위반과 보험사고 발생 사이에 인과관계가 인정된다고 판단하여 원고의 보험금 청구를 받아들이지 않았습니다.

연관 법령 및 법리

1. 상법 제651조 (고지의무 위반으로 인한 계약 해지): 이 조항은 보험 계약자가 보험 계약을 맺을 때 자신의 건강 상태나 과거 병력 등 보험 가입에 중요한 영향을 미칠 수 있는 사실들을 보험회사에 정확히 알려야 하는 '고지의무'를 규정합니다. 만약 가입자가 고의로 또는 중대한 실수로 이러한 중요한 정보를 알리지 않거나 사실과 다르게 알린 경우, 보험회사는 계약을 해지할 수 있습니다. 이 사건에서는 원고가 2019년 식도 치료 사실을 고의 또는 중대한 과실로 고지하지 않아 이 법조항이 적용되어 보험 계약이 해지되었습니다.

2. 보험 약관 상 고지의무 위반과 보험금 지급 사유 발생의 인과관계 (본 사건 보통약관 제16조 제5항 및 대법원 판례): 대부분의 보험 약관에는 고지의무 위반 사실이 보험금 지급 사유 발생에 영향을 미쳤음을 보험회사가 증명하지 못하면 보험금을 지급해야 한다는 조항이 있습니다. 하지만 법원의 판단 기준은 다소 관대하여, 고지의무 위반 사실과 보험사고 발생 사이에 인과관계의 존재를 '조금이라도 엿볼 수 있는 여지'가 있다면, 보험회사의 계약 해지권이나 보험금 지급 거부를 제한해서는 안 된다고 보고 있습니다. 이 사건에서 법원은 원고의 2019년 식도 치료 부위의 반흔과 국소 발적 소견, 그리고 이후 조기 식도암 진단을 종합할 때, 이전 치료가 식도암 발생에 영향을 미쳤다고 볼 여지가 충분하다고 판단하여 보험회사가 인과관계를 증명했다고 보았습니다. 이는 보험 가입 전의 병력이 현재 보험금 청구의 원인이 된 질병과 완전히 무관하다고 단정하기 어렵다면, 보험사의 주장이 받아들여질 수 있다는 것을 의미합니다.

참고 사항

보험에 가입할 때는 과거 병력이나 치료 이력에 대해 보험회사가 묻는 중요한 사항들을 반드시 정확하고 성실하게 알려야 합니다. 아무리 사소하게 생각되는 질병이나 치료라도 보험회사의 질문 사항에 해당하는 경우 고지하지 않으면 나중에 보험금 지급이 거절되거나 보험 계약이 해지될 수 있습니다. 특히 전화로 보험에 가입하는 경우에는 상담원에게 고지한 내용이 정확하게 기록되고 있는지 확인하고, 가능한 한 관련 자료를 보관해두는 것이 중요합니다. 고지의무 위반 사실과 보험사고 사이에 관련성이 조금이라도 있을 수 있다는 판단이 내려지면 보험금 지급이 어려워질 수 있으므로, 어떤 병력이든 솔직하게 알리는 것이 보험 계약의 유효성과 보험금 지급에 있어 가장 안전한 방법입니다.