보험
백내장 수술 후 보험금 지급 거부에 대한 분쟁 판결
원고는 백내장 수술 후 보험금을 청구하였으나, 피고 보험회사는 진단 과정의 적정성을 문제 삼아 보험금 지급을 거부하였습니다. 법원은 원고의 담당 의사가 산동 상태에서 세극등 현미경 검사를 포함한 적정한 진단 절차를 거쳤고, 그에 따른 수술 역시 적정하다고 판단하여 보험회사에 보험금 지급을 명령하였습니다.
관련 당사자
- 원고 A: 백내장 수술 후 피고 보험회사에 보험금 지급을 청구한 사람
- 피고 C보험 주식회사: 원고의 보험계약을 체결하고 보험금 지급 의무가 있는 보험회사
분쟁 상황
원고 A는 백내장 질환으로 F 병원 소속 담당의에게 진단받고 백내장 수술을 받았습니다. 이후 원고는 피고 C보험 주식회사에 보험금을 청구하였으나, 피고는 진단에 첨부된 세극등 현미경 검사 결과 사진이 산동(동공을 확대하는 과정)되지 않은 상태로 백내장 진행 정도를 판단할 수 없어 진단이 미흡하고 수술도 적정하지 않다는 이유로 보험금 지급을 거부하였습니다. 원고는 자신의 담당의 진단이 적정했다고 주장하며 법원에 보험금 청구 소송을 제기하였습니다.
핵심 쟁점
백내장 진단 시 세극등 현미경 검사가 산동된 상태에서 적절하게 이루어졌는지 여부와 이에 따른 백내장 진단 및 수술의 적정성 여부가 쟁점이 되었습니다.
법원의 판단
피고 보험회사는 원고에게 4,400,000원 및 이에 대하여 2024년 1월 26일부터 다 갚는 날까지 연 12%의 비율로 계산한 돈을 지급해야 합니다. 소송비용은 피고가 부담하며, 위 제1항은 가집행할 수 있습니다.
결론
법원은 원고의 담당의 진료 기록과 전문 심리위원의 의견 등을 종합하여 원고의 백내장 진단과 수술이 적정하다고 판단하였고, 피고 보험회사의 보험금 지급 거부 주장을 받아들이지 않아 원고의 청구를 인용하는 판결을 내렸습니다.
연관 법령 및 법리
보험계약에 따르면 보험사는 보험사고가 발생했을 때 보험금을 지급할 의무가 있습니다. 이 사건에서는 백내장 수술이라는 보험사고의 발생 여부뿐만 아니라 그 진단과 수술이 의학적으로 적정했는지가 핵심 쟁점이었습니다. 법원은 의료기관의 진료기록이 특별한 사정이 없는 한 사실을 증명하는 자료로서 효력을 가진다고 보았습니다. 또한, 전문 심리위원의 의견은 의학적 판단에 대한 중요한 참고 자료가 되며, 이를 통해 진단 및 수술의 적정성을 판단할 수 있습니다. 피고 보험회사가 진단 절차의 미흡함을 주장하였으나, 원고의 담당의가 산동 상태에서 세극등 현미경 검사를 포함한 적절한 진료를 수행했음을 진료기록과 전문가 의견을 통해 입증함으로써 보험금 지급 의무가 인정되었습니다.
참고 사항
백내장 등 안과 질환으로 보험금 청구 시 진단 과정의 적정성 여부가 쟁점이 될 수 있습니다. 특히 산동 상태에서의 정밀 검사 유무는 중요한 판단 기준이 될 수 있으므로 진료 시 의료 기록에 해당 내용이 명확히 기재되었는지 확인하는 것이 좋습니다. 보험사와 분쟁이 발생할 경우, 진료확인서 진료기록부 등 모든 의료 기록과 검사 결과 사진을 면밀히 검토하고, 필요한 경우 상임 전문심리위원과 같은 제3의 의료 전문가 소견을 확보하는 것이 분쟁 해결에 도움이 될 수 있습니다. 의료기록에 'NSIII, CO(+++), FUNDUS:deemly visible'과 같이 구체적인 내용이 기재되어 있다면 이는 산동된 상태에서의 검사 내용을 추정할 수 있는 중요한 근거가 됩니다.
