요양기관 부당 장기요양급여 청구 환수 취소 판결

고양시에서 장기요양기관을 운영하던 원고가 국민건강보험공단으로부터 거짓이나 부정한 방법으로 장기요양급여비용을 청구하여 지급받았다는 이유로 약 8천만 원의 환수처분을 받았습니다. 원고는 이 처분이 절차적, 실체적으로 위법하다며 취소를 구하는 소송을 제기했습니다. 법원은 환수처분 중 일부, 즉 요양보호사가 수급자의 가정을 방문한 뒤 병원으로 이동하여 도움을 준 부분에 대한 1천만 원 상당의 환수처분은 위법하다고 판단하여 취소했고, 나머지 7천만 원 상당의 환수처분은 적법하다고 보아 원고의 청구를 일부만 인용했습니다.

관련 당사자

• 원고 A: 고양시에서 'B'라는 장기요양기관을 운영하는 개인 사업자
• 피고 국민건강보험공단: 장기요양급여를 관리하고 원고에게 환수처분을 내린 기관

분쟁 상황

원고는 고양시에서 장기요양기관을 운영하던 중, 경찰로부터 거짓으로 장기요양급여비용을 청구했다는 혐의로 의견서가 송부되어 고양시와 국민건강보험공단의 현지조사를 받았습니다. 현지조사 결과, 원고가 2013년 2월부터 2016년 1월까지 거짓 또는 부정한 방법으로 80,792,580원의 장기요양급여비용을 지급받았다고 판단되어 환수처분을 받게 되었습니다. 원고는 이 처분에 대해 이의신청을 했으나 기각되자, 환수처분의 취소를 구하는 소송을 제기하여 절차상 및 실체상의 하자를 주장하며 다투었습니다.

핵심 쟁점

국민건강보험공단의 장기요양급여비용 환수처분이 적법한지 여부와 관련하여, 행정조사 과정에서 현장출입조사서 미제시나 중복 조사가 행정조사기본법을 위반하는 절차상 하자가 있는지 여부, 요양보호사가 아닌 직원이 급여를 제공했거나 실제 제공 시간보다 과다 청구한 것이 '거짓이나 부정한 방법'에 해당하는지 여부, 요양보호사가 수급자 집안일을 한 후 병원으로 이동하여 도움을 준 경우에도 가정방문급여 일반원칙에 위배되어 부당 청구에 해당하는지 여부, 전문인 배상책임보험 가입 시 요양보호사 명단 추가가 늦어진 경우 해당 기간의 급여비용 감산이 적법한지 여부 등입니다.

법원의 판단

법원은 피고가 원고에 대하여 한 80,792,580원의 장기요양급여비용 환수처분 중 70,782,230원을 초과하는 부분(즉, 10,010,350원)을 취소하고, 원고의 나머지 청구는 기각했습니다. 소송비용은 원고가 80%, 피고가 20%를 부담하도록 했습니다. 이는 요양보호사가 수급자 자택에서 가사지원 후 병원 방문하여 지원한 부분을 부당 청구로 볼 수 없다고 판단한 것입니다.

결론

법원은 장기요양기관에 대한 환수처분 대부분을 적법하다고 판단했지만, 요양보호사가 가정방문급여의 원칙에 따라 수급자 자택에서 서비스를 제공한 후 병원으로 이동하여 수급자를 돌본 경우는 예외적인 병원방문 도움으로 보아 부당 청구로 볼 수 없다고 판단했습니다. 이는 장기요양급여 제공의 특수성을 인정한 판결로, 장기요양기관 운영 시 급여 제공 기준과 상황별 적용에 대한 명확한 이해가 중요함을 시사합니다. 한편, 수사 기관의 수사 결과와 관계인들의 진술서가 행정처분 판단의 중요한 증거가 될 수 있음을 확인했습니다.

연관 법령 및 법리

이번 판결에는 다양한 법령과 법리가 적용되었습니다. 먼저, 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제3호는 장기요양기관이 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우' 공단이 해당 비용을 환수할 수 있도록 규정하고 있습니다. 여기서 '거짓이나 부정한 방법'은 단순히 허위 자료를 제출하는 것을 넘어, 관련 법령에 따라 지급받을 수 없는 비용을 청구하여 지급받는 모든 행위를 포함한다고 대법원 판례는 해석하고 있습니다. 노인장기요양보험법 제61조 제2항, 제3항과 행정조사기본법 제11조 제1항, 제17조 제1항은 현지조사 시 조사 개시 7일 전까지 서면으로 사전 통지해야 함을 원칙으로 하지만, 증거인멸 우려 등으로 조사의 목적을 달성할 수 없는 경우에는 조사 개시와 동시에 관련 서류를 제시하거나 구두 통지할 수 있는 예외를 두고 있습니다. 이번 사건에서는 미리 통지할 경우 자료 조작 가능성이 있어 사전 통지를 생략하고 현장조사 시 조사명령서 등을 제시한 것이 적법하다고 판단되었습니다. 행정조사기본법 제15조 제1항은 동일한 사안에 대한 재조사를 금지하고 있으나, '위법행위가 의심되는 새로운 증거를 확보한 경우'에는 예외적으로 재조사가 가능합니다. 경찰의 부당 청구 관련 의견서 송부는 새로운 증거로 인정되어 재조사가 적법하다고 보았습니다. 구 노인장기요양보험법 시행령 제11조 제1항 제1, 2호는 방문요양, 방문목욕 등 재가급여 업무를 수행할 수 있는 사람을 일정한 자격을 가진 요양보호사로 한정하고 있습니다. 따라서 요양보호사가 아닌 직원이 급여를 제공하고 요양보호사가 제공한 것처럼 청구하는 것은 '거짓 또는 부정한 방법'에 해당합니다. 구 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시 제2장 제1절 제1의 다항은 가정방문급여가 수급자의 가정에서 제공되어야 함을 원칙으로 하면서도 '수급자의 병원방문 도움 등 특별한 사유가 있는 경우'를 예외로 인정합니다. 이번 사건에서는 요양보호사가 수급자의 집에서 가사 활동을 돕고 병원으로 이동하여 수급자를 지원한 것이 이 예외에 해당한다고 보아 부당 청구가 아니라고 판단했습니다. 또한, 구 장기요양급여비용 등에 관한 고시는 장기요양기관 종사자가 전문인 배상책임보험에 가입하지 않은 기간 동안에는 해당일 급여비용의 10%를 감산하도록 규정하고 있습니다. 이 규정의 목적은 수급자의 사고에 대비한 충분한 손해배상을 보장하는 것이므로, 보험 가입 효력이 소급된다고 해도 미가입 기간에 대한 감산은 적법하다고 보았습니다.

참고 사항

유사한 문제 상황에 직면했을 때 다음 사항들을 참고하세요: 장기요양기관은 급여 제공 내역을 정확하고 투명하게 기록해야 합니다. 실제로 급여를 제공한 요양보호사의 이름, 제공 시간, 내용 등을 사실과 다르게 기재하는 것은 거짓 또는 부정한 방법에 해당하여 환수 대상이 될 수 있습니다. 요양보호사 자격이 없는 직원이 급여를 제공한 경우, 이는 명백한 부당 청구로 간주됩니다. 관련 법령에서 정한 자격을 갖춘 요양보호사만이 급여를 제공해야 합니다. 요양보호사의 배상책임보험 가입은 매우 중요합니다. 요양보호사를 고용했을 때는 해당 요양보호사가 서비스를 제공하기 시작한 시점부터 배상책임보험의 피보험자 명단에 정확하게 등록되었는지 반드시 확인해야 합니다. 등록이 늦어지면 해당 기간에 대한 급여비용 감산 등의 불이익을 받을 수 있습니다. 가정방문급여는 수급자의 가정 내에서 제공하는 것이 원칙이나, 수급자의 병원 방문 지원 등 특별한 사유가 있는 경우에는 예외적으로 인정될 수 있습니다. 이러한 예외 상황에 대한 명확한 이해와 증빙 자료 준비가 필요합니다. 행정기관의 현지조사에 협조하되, 조사 내용에 대한 정확한 이해를 바탕으로 사실관계를 분명히 소명해야 합니다. 조사 개시 시 통보 방식이나 재조사 여부 등에 대한 법적 기준을 숙지하여 부당한 조사 절차가 진행되지 않도록 주의해야 합니다.