백내장 수술 후 입원치료비 보험금 미지급 분쟁 항소심 판결

보험 가입자 A씨는 백내장 수술 후 보험회사 B사에 입원의료비 보험금을 청구했으나 거절당했습니다. B사는 A씨의 백내장 수술이 통원치료에 해당하며, 다초점 인공수정체 비용은 보험약관상 면책된다고 주장했습니다. 그러나 법원은 A씨가 백내장 외에 저안압녹내장, 각막부종 등 추가 진단이 있었고 수술 후 6시간 이상 입원실에 머물며 지속적인 관찰과 약물치료를 받았으므로 입원의 필요성이 인정된다고 보았습니다. 또한 다초점 인공수정체 비용 역시 백내장 치료에 필수적인 재료로서 안경이나 콘텍트렌즈와 같은 시력교정용 진료재료와는 다르다고 판단했습니다. 결과적으로 항소심 법원은 A씨에게 보험금 7,009,240원과 지연손해금을 지급하라고 판결하며 원고 승소로 일부 판결했습니다.

관련 당사자

• 원고 A: 2007년 9월 28일 피고 B 주식회사와 질병입원의료비 담보가 포함된 'C' 보험계약을 체결한 보험계약자이자 피보험자
• 피고 B 주식회사: 원고 A와 보험계약을 체결한 보험회사

분쟁 상황

원고 A씨는 2022년 9월 26일 양쪽 눈에 백내장, 저안압녹내장, 기타 각막부종 등의 진단을 받고 10월 6일과 7일에 걸쳐 백내장 초음파 유화 제거술 및 다초점 인공수정체 삽입술을 받았습니다. 이 수술로 총 7,009,240원의 치료비를 지출한 A씨는 가입한 보험의 질병입원의료비 보험금을 피고 B사에 청구했습니다. 그러나 B사는 원고의 치료가 입원치료를 필요로 하는 특별한 사정이 확인되지 않아 통원치료에 해당하며, 다초점 인공수정체 비용은 면책 조항에 해당한다는 이유로 보험금 지급을 거절했고, 이에 A씨는 소송을 제기했습니다.

핵심 쟁점

이 사건의 주요 쟁점은 다음과 같습니다. 첫째, 원고 A씨의 백내장 수술 후 병원에 체류한 것을 보험 약관상 '입원'으로 볼 수 있는지 여부입니다. 둘째, 백내장 수술에 사용된 다초점 인공수정체 비용이 보험 약관의 '안경, 콘텍트렌즈 등 진료재료의 구입 및 대체' 면책 조항에 해당하는지 여부입니다.

법원의 판단

항소심 법원은 제1심판결 중 원고 패소 부분을 취소하고, 피고 B 주식회사는 원고 A씨에게 7,009,240원과 이에 대한 지연손해금을 지급하라고 판결했습니다. 지연손해금은 2022년 10월 15일부터 2025년 2월 12일까지는 연 6%의 비율로, 그 다음 날부터 돈을 갚는 날까지는 연 12%의 비율로 계산하도록 했습니다. 원고의 나머지 항소는 기각되었으며, 소송 총비용은 피고가 부담하도록 했습니다.

결론

법원은 백내장 수술만으로 입원이 반드시 필요하다고 보기는 어렵지만, 원고의 경우 백내장 외에 저안압녹내장, 각막부종 등 다른 진단이 있었고 라섹 수술 과거력으로 인한 부작용 가능성이 높았다는 점을 고려했습니다. 또한 수술 후 6시간 이상 입원실에 머물며 세극등현미경 검사, 안압 측정, 약물 점안 등 지속적인 치료와 관리를 받았으므로 입원의 필요성이 인정된다고 판단했습니다. 다초점 인공수정체는 백내장 치료에 필수적인 재료이며, 시력교정 효과가 있더라도 이는 치료의 부수적 결과일 뿐 보험 면책 조항에 해당하지 않는다고 보아 원고의 청구를 일부 인용했습니다.

연관 법령 및 법리

이 사건에서는 주로 보험 계약의 해석과 '입원'의 정의, 그리고 특정 진료재료에 대한 면책 약관의 적용 여부가 쟁점이 되었습니다.

1. '입원'의 정의 및 판단 기준 (대법원 판례): 법원은 보험 약관상 '입원'의 의미를 '환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물이 가져오는 부작용 혹은 부수효과와 관련하여 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양상태 및 섭취음식물에 대한 관리가 필요한 경우, 약물투여·처치 등이 계속적으로 이루어질 필요가 있어 환자의 통원이 오히려 치료에 불편함을 끼치는 경우 또는 환자의 상태가 통원을 감당할 수 없는 상태에 있는 경우나 감염의 위험이 있는 경우 등에 환자가 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것'으로 해석합니다. 단순히 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항'에 따라 6시간 이상 입원실에 체류했다고 해서 무조건 입원으로 인정되는 것은 아니며, 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합적으로 판단해야 합니다 (대법원 2006. 1. 12. 선고 2004도6557 판결 등 참조). 이 사건에서 원고는 백내장 외에 저안압녹내장, 각막부종, 각막찰과상 진단과 라섹 수술 과거력으로 인해 통상의 백내장 수술보다 부작용 발생 가능성이 높았고, 수술 후 6시간 이상 병원에 머물며 안압 측정 및 약물 치료를 받는 등 지속적인 관찰과 관리가 필요했으므로 '입원'의 필요성이 인정되었습니다.

2. 진료재료 면책 약관의 해석: 이 사건 보험약관 제2조 제3항 제6호는 '의치, 의수족, 의안, 안경, 콘텍트렌즈, 보청기, 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체'를 보험 보상 대상에서 제외한다고 규정하고 있습니다. 피고는 다초점 인공수정체가 안경이나 콘텍트렌즈처럼 시력교정 효과가 있어 면책 대상이라고 주장했습니다. 그러나 법원은 다초점 인공수정체가 백내장 수술에 필요한 인공수정체 재료대에 해당하는 것으로, 단순한 안경이나 콘텍트렌즈의 진료재료 구입 비용과 동일하게 볼 수 없다고 판단했습니다. 수술로 인해 시력 교정 효과가 발생하더라도 이는 백내장 치료에 따른 부수적인 효과로 보아야 하며, 본질적으로 질병 치료를 위한 필수 재료라는 점에서 면책 약관이 적용되지 않는다고 보았습니다.

3. 지연손해금: 보험사가 보험금 지급 의무를 지체할 경우, 청구일로부터 일정 기간(상법상 3영업일 등)이 경과한 날부터 지연손해금을 지급해야 합니다. 지연손해금은 소송이 진행되는 기간 동안에는 상법에 따른 연 6%의 비율이 적용될 수 있으며, 판결 선고일 다음 날부터는 '소송촉진 등에 관한 특례법'에 따라 연 12%의 높은 이율이 적용됩니다.

참고 사항

비슷한 상황에 처한다면 다음과 같은 점들을 참고할 수 있습니다.

1. 입원치료의 필요성 입증: 보험 약관상 '입원'은 단순히 병원에 체류한 시간만을 기준으로 판단되지 않습니다. 환자의 증상, 진단 내용, 치료 경과, 의료진의 소견, 투여된 약물 및 처치 내용 등을 종합적으로 고려하여 입원의 필요성이 있었음을 입증해야 합니다. 특히 백내장처럼 통원치료가 일반적인 경우라도 다른 합병증이나 기존 질환으로 인해 입원이 불가피했다는 의학적 소견을 확보하는 것이 중요합니다.
2. 의료 기록의 중요성: 진료기록부, 진단서, 소견서, 검사 결과지 등 모든 의료 관련 서류를 꼼꼼히 보관하고, 의료진에게 입원의 필요성이나 수술의 특이사항에 대한 구체적인 소견을 받아두는 것이 좋습니다. 이번 사례처럼 '라섹 수술 과거력 및 녹내장 의증 동반으로 인한 절대안정 및 지속적인 체크'와 같은 구체적인 내용은 입원의 정당성을 뒷받침하는 중요한 증거가 됩니다.
3. 진료재료의 보험금 지급 여부: 보험 약관에서 '의치, 의수족, 안경, 콘택트렌즈 등 진료재료의 구입 및 대체'를 면책하는 경우가 많습니다. 그러나 치료 목적의 필수적인 재료인지, 단순히 시력 교정이나 미용 목적의 재료인지를 구분하여 판단해야 합니다. 다초점 인공수정체와 같이 질병 치료에 필수적인 재료는 그로 인해 시력 교정 효과가 부수적으로 발생하더라도 면책되지 않을 수 있습니다. 자신이 받은 치료에 사용된 재료가 약관상 면책 대상인지 불분명할 경우, 재료의 의학적 필요성과 치료 목적을 명확히 설명할 수 있는 자료를 준비해야 합니다.
4. 보험금 청구 거절 시 대응: 보험사에서 보험금 지급을 거절할 경우, 거절 사유를 명확히 확인하고 위와 같은 증빙 자료들을 바탕으로 다시 한번 이의를 제기하거나 분쟁조정 절차를 이용할 수 있습니다.