골수섬유증 진단 후 보험금 지급 거절과 질병 분류 기준 판단 사건

원고 A는 피고 B 주식회사와 암 및 5대고액치료비암 진단비 특별약관에 가입했습니다. 이후 A씨는 '일차 골수섬유증(한국표준질병분류번호 D47.4)'과 '만성 골수증식질환(한국표준질병분류번호 D47.1)'으로 진단받았고, 이를 근거로 암진단비 1,000만 원과 5대고액치료비암진단비 3,000만 원을 포함한 총 4,000만 원의 보험금 지급을 청구했습니다. 하지만 B사는 진단확정 요건이 부족하고 A씨의 질병이 5대고액치료비암에 해당하지 않는다며 지급을 거절했습니다. 법원은 진단확정 요건은 충족되었으나, 일차 골수섬유증(D47.4)은 5대고액치료비암 특별약관에서 정한 만성 골수증식질환(D47.1)에 해당하지 않는다고 판단하여, 암진단비 1,000만 원만 지급하라고 판결했습니다.

관련 당사자

• 원고 A: 보험 가입자 (골수섬유증 진단 후 암 및 고액치료비암 보험금 청구)
• 피고 B 주식회사: 보험사 (원고의 보험금 청구 중 5대고액치료비암 진단비 지급 거절)

분쟁 상황

원고는 '일차 골수섬유증(D47.4)' 진단을 받은 후, 이 질병이 5대고액치료비암 특별약관에 해당하는 '만성 골수증식질환(D47.1)'의 하위 개념이라고 주장하며 총 4,000만 원의 보험금 지급을 청구했습니다. 반면 피고 보험사는 원고의 진단이 약관에서 정한 진단확정 요건을 충족하지 못했고, D47.4는 D47.1과 별개의 질병 코드이므로 5대고액치료비암에 해당하지 않는다고 주장하며 보험금 지급을 거절했습니다.

핵심 쟁점

환자를 직접 진료한 임상의사가 병리 또는 진단검사의학 전문의의 검사 결과를 토대로 진단한 것이 보험 약관상의 '진단확정 요건'을 충족하는지 여부, '일차 골수섬유증(한국표준질병분류번호 D47.4)' 진단이 보험 약관에서 정한 '만성 골수증식질환(한국표준질병분류번호 D47.1)'에 해당하는 것으로 볼 수 있는지 여부

법원의 판단

피고(보험사)는 원고(보험 가입자)에게 암진단비 1,000만 원과 이에 대한 지연손해금을 지급하고, 원고의 나머지 3,000만 원 청구는 기각한다.

결론

재판부는 원고의 질병 진단이 진단검사의학 전문의의 판독을 바탕으로 임상의사에 의해 최종 확정된 것이므로 약관상 진단확정 요건을 충족했다고 보았습니다. 하지만 5대고액치료비암 특별약관에서 정한 제7차 한국표준질병사인분류(KCD)에 따르면 D47.4(골수섬유증)와 D47.1(만성 골수증식질환)은 상하위 개념이 아닌 상호 배타적이고 독립적인 질병 코드로 분류된다고 판단했습니다. 결과적으로 '일차 골수섬유증(D47.4)'은 암(유사암제외) 진단비 지급 대상에는 해당하지만, 5대고액치료비암 특별약관의 보장 대상인 '만성 골수증식질환(D47.1)'에는 해당하지 않는다고 보아, 피고는 원고에게 1,000만 원의 암진단비만 지급할 의무가 있다고 판결했습니다.

연관 법령 및 법리

1. 보험금 청구권 발생의 증명책임: 보험금을 청구하는 자(원고)에게 보험금 지급 요건에 해당하는 사실을 증명할 책임이 있습니다 (대법원 2010. 5. 13. 선고 2010다6857 판결).
2. 보험 약관상 진단확정 요건 해석: 보험 약관에서 '병리 또는 진단검사의학 전문의 자격증을 가진 자에 의한 진단확정'을 요구하는 경우, 환자를 직접 진단하고 치료하는 임상의사가 병리 등의 전문의 검사 결과 등을 토대로 진단을 내리는 경우도 포함하는 것으로 해석함이 타당합니다 (대법원 2020. 10. 15. 선고 2020다234538, 234545 판결 등).
3. 한국표준질병사인분류(KCD)의 해석: 제7차 한국표준질병사인분류(KCD)에서 각 질병 코드는 상호 배타적인 성격을 가지며, 하나의 질병은 그 속성을 상세히 표현하는 단 하나의 질병 코드만을 가져야 합니다. 따라서 D47.4(골수섬유증)와 D47.1(만성 골수증식질환)은 상하위 개념이 아닌 배타적, 독립적, 병렬적인 개념으로 보아야 합니다.
4. 지연손해금: 피고가 보험금 지급 의무를 이행하지 않은 경우, 보험금 청구일로부터 3영업일 경과 시점부터 판결 선고일까지는 상법에 따라 연 6%의 지연손해금을, 그 다음날부터 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법에 따라 연 12%의 지연손해금을 지급할 의무가 있습니다.

참고 사항

보험에 가입할 때는 약관에 명시된 질병의 정의와 한국표준질병사인분류(KCD) 코드를 꼼꼼히 확인해야 합니다. 특히 고액의 보험금이 지급되는 특정 질병의 경우, 정확한 분류 기준과 보장 범위를 이해하는 것이 중요합니다. 의료기관에서 진단서 발급 시, 주 상병과 부 상병의 기재가 실제 보험금 지급에 영향을 미칠 수 있으므로, 진단명이 보험 약관상의 보장 질병과 어떻게 연관되는지 의료진과 충분히 상담하고 확인해야 합니다. 하나의 질병에 여러 코드가 병기되더라도 법원은 해당 질병이 약관상 어떤 코드로 분류되는지 엄격하게 판단할 수 있습니다. 보험금 청구 시 진단확정 요건과 관련하여, 임상의사가 병리 등의 전문의 검사 결과를 토대로 최종 진단한 경우에도 약관상 진단확정 요건을 충족할 수 있으므로, 관련 서류를 잘 준비하여 제출하는 것이 좋습니다.