보험
C는 피고 B 주식회사와 원고 A를 피보험자로 하는 보험계약을 체결했습니다. 원고 A는 전립선비대증으로 전립선결찰술을 받은 후 보험회사에 보험금을 청구했으나, B 주식회사는 입원 필요성을 인정하지 않아 16대 질병수술비 100만 원과 통원진료비 25만 원 등 일부 보험금만 지급하고 나머지를 거부했습니다. 이에 원고 A가 미지급 보험금 지급을 요구하며 소송을 제기한 사건입니다.
원고 A는 2022년 10월 21일 전립선비대증으로 전립선결찰술을 받은 후 당일 퇴원했습니다. 이 수술과 입원비 등으로 총 13,055,930원을 지불한 원고는 같은 해 11월 1일 보험회사 B에 보험금을 청구했습니다. 그러나 B사는 원고의 입원 필요성을 인정하지 않고 16대 질병수술비 100만 원과 통원진료비 25만 원 및 그에 대한 지연손해금 5,733원을 합한 1,255,733원만 지급하고, 신종합입원의료비 특약에 따른 나머지 보험금 지급을 거부했습니다. 이에 원고는 B사를 상대로 미지급 보험금 및 지연손해금의 지급을 구하는 소송을 제기했습니다.
전립선결찰술 후 당일 퇴원한 원고의 치료가 보험계약에서 정한 '입원치료'에 해당하여 신종합입원의료비 특약에 따른 보험금을 지급받을 수 있는지 여부입니다.
법원은 원고의 전립선 결찰술 후 처치인 도뇨관 설치와 경과 관찰, 도뇨관 제거 등을 위해 입원이 필요했으며 입원실 체류 시간도 보건복지부 고시 기준인 6시간가량이 소요되어 보험계약에서 정한 '질병입원'에 해당한다고 판단했습니다. 이에 따라 피고 B 주식회사는 원고가 지출한 총 13,055,930원의 치료비 중 90%인 11,750,337원에서 이미 지급된 통원진료비 명목의 250,000원을 제외한 미지급 보험금 11,500,337원과 이에 대한 지연손해금을 지급해야 한다고 판결했습니다. 지연손해금은 원고가 보험금을 청구한 날로부터 3영업일이 지난 2022년 11월 4일부터 제1심 판결 선고일인 2023년 9월 27일까지는 상법에 따른 연 6%, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법에 따른 연 12%의 각 비율로 계산됩니다. 피고의 항소는 기각되었습니다.
원고 A가 전립선 결찰술 후 입원 치료의 필요성을 인정받아 보험회사로부터 미지급 보험금을 모두 지급받게 된 판결입니다.
• 입원의 정의: 법원은 입원을 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물이 가져오는 부작용 혹은 부수효과와 관련하여 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양상태 및 섭취음식물에 대한 관리가 필요한 경우, 약물투여·처치 등이 계속적으로 이루어질 필요가 있어 환자의 통원이 오히려 치료에 불편함을 끼치는 경우 또는 환자의 상태가 통원을 감당할 수 없는 상태에 있는 경우나 감염의 위험이 있는 경우 등에 환자가 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것으로 정의합니다. 보건복지부 고시인 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항'에 따라 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리하에 치료를 받는 것을 의미하지만 입원실 체류 시간만을 기준으로 입원 여부를 판단할 수는 없고 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합하여 판단해야 합니다(대법원 2006도6557 등 판결 참조). • 입원치료의 필요성 판단: 입원치료의 필요성은 입원 당시 환자의 건강상태·상황 등에 따라 다를 수 있고 질병의 종류에 따라 획일적으로 결정되는 것이 아니며 환자에 대한 입원치료에 따른 진료 및 약물처치·경과관찰은 전문가인 의사의 의학적 판단에 기초한 것이므로 의사의 판단을 신뢰하기 어려울 만한 특별한 사정이 없는 한 이를 존중함이 마땅합니다. • 증명책임: 보험계약에서 정한 보험사고가 발생하였다는 점에 대한 증명책임은 보험금을 청구하는 피보험자 등에게 있습니다(대법원 2001다27579 등 판결 참조). • 지연손해금: 보험금청구일로부터 3영업일이 경과한 날부터는 상법에 따른 연 6%의 지연손해금이 적용되며, 소송이 제기되어 제1심 판결 선고일 다음 날부터 다 갚는 날까지는 '소송촉진 등에 관한 특례법'에 따라 연 12%의 지연손해금이 적용됩니다.
• 단시간 입원이라도 의학적 필요성이 인정되면 보험사의 '입원' 기준에 부합할 수 있습니다. • 수술 후 경과 관찰, 약물 처치, 합병증 예방 등의 목적으로 의사의 판단에 따라 병원에 체류하는 것은 입원으로 인정될 가능성이 높습니다. • 보험금 청구 시에는 진단서, 수술 기록지, 진료비 세부내역서, 의사 소견서 등 의료 기록을 상세히 준비하여 입원의 필요성을 입증하는 것이 중요합니다. • 보건복지부 고시인 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항' 등 관련 규정에 명시된 입원 기준인 6시간 이상 입원실 체류 시간 등을 확인하고 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자 행동 등을 종합적으로 고려해야 합니다. • 의료진의 의학적 판단이 중요한 요소이므로 담당 의사로부터 입원치료가 필수적이었음을 설명하는 소견서를 받는 것이 유리합니다.
