스테로이드 부작용으로 인한 보험금 청구 사건

원고는 2006년 피고 보험사와 상해 보험 계약을 체결했습니다.2010년 회사 차고 사고로 왼쪽 발목에 상해를 입었고 이후 복합부위통증증후군 치료를 위해 스테로이드 주사를 맞았습니다.원고는 2021년과 2022년 양측 고관절 무혈성괴사 진단을 받고 인공관절 수술을 받았으며 이를 스테로이드 부작용으로 인한 후유장해로 보아 피고에게 추가 보험금 2억 3천여만 원을 청구했습니다.피고는 사고와 좌측 고관절 무혈성괴사 사이의 기여도를 인정해 일부 보험금을 지급했으나 우측 고관절 무혈성괴사는 스테로이드 투여량 및 시기와 인과관계가 부족하다며 지급을 거절했습니다.

관련 당사자

• 원고(A): 2006년 피고와 상해 보험 계약을 맺은 피보험자이자 회사 차고 사고로 부상당한 후 스테로이드 치료를 받다 양측 고관절 무혈성괴사가 발생하여 보험금을 청구한 당사자.
• 피고(B 주식회사): 원고와 상해 보험 계약을 체결한 보험 회사로, 원고의 추가 보험금 청구에 대해 스테로이드 부작용과 우측 고관절 무혈성괴사 간의 인과관계를 다툰 당사자.

분쟁 상황

원고 A는 2010년 회사 차고에서 발생한 사고로 왼쪽 발목을 다쳐 복합부위통증증후군 진단을 받고 2014년부터 2020년까지 스테로이드 치료제(트리암시놀론)를 투여받았습니다.이후 2021년 좌측 고관절, 2022년 우측 고관절에 무혈성괴사가 발생하여 각각 인공관절전치환술을 받았고, 좌측 고관절 30%, 우측 고관절 30%의 영구 후유장해가 남았습니다.원고는 이 고관절 무혈성괴사가 이 사건 사고로 인한 스테로이드 투여의 부작용이며, 이는 보험 약관상 '급격하고 우연한 외래의 사고'에 해당하므로 피고 보험사로부터 총 83%의 후유장해에 해당하는 연금 보험금 2억 3천여만 원을 지급받아야 한다고 주장했습니다.반면 피고는 원고의 좌측 고관절 손상에 대해서는 상해 기여도를 90%로 적용하여 보험금을 지급했으나, 우측 고관절 무혈성괴사는 원고에게 투여된 스테로이드 용량이 의학적으로 인과관계가 인정될 만한 수준에 미치지 못하고 발병 시기도 스테로이드 투여 시점에서 너무 멀어 인과관계를 인정하기 어렵다고 주장하며 보험금 지급을 거절했습니다.

핵심 쟁점

스테로이드 부작용으로 인한 고관절 무혈성괴사가 보험 약관상 '급격하고 우연한 외래의 사고'에 해당하는지, 그리고 원고의 스테로이드 투여와 우측 고관절 무혈성괴사 발생 사이에 의학적 인과관계가 인정되는지에 대한 여부.

법원의 판단

법원은 원고의 청구를 기각했습니다. 소송비용은 원고가 부담하도록 했습니다.

결론

법원은 스테로이드 부작용으로 인한 고관절 무혈성괴사가 원칙적으로 '급격하고 우연한 외래의 사고'에 해당할 수 있다고 보았으나, 원고의 스테로이드 투여량(일일 평균 약 1mg)이 의학적 인과관계를 인정할 수 있는 최소 위험 용량(일일 20mg 이상)에 미치지 못하고, 우측 고관절 무혈성괴사 수술 시점(마지막 투여일로부터 약 29개월 후)이 스테로이드 투여로 인한 발병 시기(1-16개월)에서 한참 벗어나 있어 스테로이드 투여와 우측 무혈성괴사 사이의 인과관계를 인정할 증거가 부족하다고 판단했습니다.이에 따라 원고의 보험금 청구는 이유 없다고 보아 기각했습니다.

연관 법령 및 법리

1. 보험 약관의 해석 - '급격하고 우연한 외래의 사고': 본 사건 보험 계약의 약관은 '피보험자가 보험기간 중에 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 상해를 입었을 때 그 상해로 인한 손해'를 보상하도록 규정하고 있습니다.2. '우연한 사고'의 의미: 대법원 판례(2010다78491, 78507 등)에 따르면, '우연한 사고'란 피보험자가 예측할 수 없는 원인에 의해 발생하는 것으로서, 고의가 아니고 예견치 않았는데 우연히 발생하며 통상적인 과정으로는 기대할 수 없는 결과를 가져오는 사고를 의미합니다. 본 사례에서 스테로이드 투여로 인한 고관절 괴사라는 부작용을 원고가 알면서 용인했다고 볼 수 없으므로 우연성은 인정될 수 있습니다.3. '외래의 사고'의 의미: 대법원 판례(2010다12241, 12258 등)는 '외래의 사고'란 그 원인이 피보험자의 신체적 결함, 즉 질병이나 체질적 요인 등에 기인한 것이 아닌 외부적 요인에 의해 초래된 모든 경우를 의미한다고 봅니다. 스테로이드 투여가 질병이나 체질적 요인이 아니므로 외래성은 인정될 수 있습니다.4. '급격성'의 인정: 약물을 장기간 복용하여 그 효과가 누적되었다가 어느 시점에서 발현되었다면 사고의 급격성 또한 인정될 수 있습니다. 따라서 스테로이드 부작용으로 인한 고관절 괴사 자체는 원칙적으로 '급격하고 우연한 외래의 사고'로 인정될 가능성이 있습니다.5. 인과관계에 대한 증명책임: 대법원 판례(2003다35215, 35222 등)에 따르면, 사고의 우발성, 외래성 및 상해 사이의 인과관계에 대해서는 보험금 청구자, 즉 원고에게 증명책임이 있습니다. 본 사건에서는 원고가 스테로이드 투여와 우측 고관절 무혈성괴사 발생 간의 의학적 인과관계를 충분히 증명하지 못하여 청구가 기각되었습니다. 특히 투여량(일일 평균 약 1mg)이 의학적으로 알려진 최소 위험 용량(일일 20mg 이상)에 훨씬 미치지 못하고, 발병 시기 또한 스테로이드 투여 후 발병 가능 시기(1-16개월)를 크게 벗어났다는 점이 중요한 판단 근거가 되었습니다.

참고 사항

1. 보험금 청구 시 상해와 질병 사이의 인과관계를 입증하는 것은 매우 중요합니다. 특히 오랜 기간에 걸쳐 나타나는 증상이나 부작용의 경우, 초기 사고나 치료와의 직접적인 연관성을 의학적 근거를 통해 명확히 제시해야 합니다.2. 약물 치료의 부작용으로 인한 상해를 주장할 경우, 투여된 약물의 종류, 용량, 기간 등 상세한 치료 기록을 확보하는 것이 필수적입니다. 본 사례에서는 스테로이드 투여 용량과 발병 시기가 의학적 기준에 미치지 못하여 인과관계가 부정되었습니다.3. 보험 계약 시 '급격하고 우연한 외래의 사고'에 대한 약관 내용을 면밀히 확인하고, 어떤 경우에 보험금 지급이 가능한지 이해하는 것이 중요합니다. 질병이나 체질적 요인이 아닌 외부적 요인에 의한 상해라는 점과 우연성을 입증해야 합니다.4. 의료 자문 결과는 보험금 지급 여부를 결정하는 데 중요한 판단 근거가 됩니다. 의학적 소견이 인과관계를 명확히 밝히지 못할 경우 보험금 청구가 어려울 수 있습니다.5. 사고 후 장기간에 걸쳐 추가적인 증상이나 장해가 발생할 경우, 해당 증상이 초기 사고와 관련된 것인지 여부를 지속적으로 의료진과 상담하고 기록을 남겨두어야 합니다.