보험
원고 A는 직장에서 추락 사고를 당하여 경추부와 요추부에 후유장해가 발생했다고 주장하며 보험회사인 피고 B에 총 44,000,000원의 보험금을 청구했습니다. 법원은 원고의 경추부 장해는 사고와 무관한 퇴행성 질환이 주된 원인이라고 판단하여 해당 청구를 기각했습니다. 그러나 요추부 장해는 사고로 인한 것으로 인정했고, 피고가 약관에 명시된 한시장애나 기왕증 감액 조항에 대해 충분히 설명하지 않았음을 지적하며, 피고에게 11,000,000원의 보험금과 지연손해금을 지급하라고 판결했습니다.
원고 A는 2015년 피고 B와 일반상해후유장해 보험계약을 체결했습니다. 2016년 1월 작업 중 추락 사고로 허리와 목 등에 부상을 입었고, 이로 인해 경추부와 요추부에 후유장해가 발생했다고 주장하며 총 44,000,000원의 보험금 지급을 청구했습니다. 피고 B는 경추부 장해는 사고와 무관한 퇴행성 질환 때문이며, 요추부 장해는 한시장애 또는 기왕증이 있어 보험금 지급률을 낮춰야 한다고 주장하며 보험금 지급을 거부했습니다. 이에 원고는 보험금 지급 소송을 제기했습니다.
원고의 경추부 및 요추부 장해가 이 사건 사고로 인한 '외래의 사고'에 해당하는지 여부, 그리고 사고와 상해라는 결과 사이에 인과관계가 있는지 여부가 핵심 쟁점이었습니다. 특히 피고가 요추부 장해에 대해 한시장애나 기왕증을 이유로 보험금을 감액할 수 있는지 여부 즉 보험 약관의 명시 및 설명 의무 이행 여부도 중요한 쟁점이었습니다.
법원은 피고가 원고에게 11,000,000원 및 이에 대한 지연손해금(2021년 12월 19일부터 2023년 11월 10일까지 연 5%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율에 의한 금원)을 지급하라고 판결했습니다. 원고의 경추부 장해 관련 및 요추부 추가 청구는 기각되었습니다.
법원은 원고의 경추부 장해는 퇴행성 질환이 주원인이며 사고와의 직접적인 인과관계를 인정하기 어렵다고 보아 관련 보험금 청구를 기각했습니다. 반면 요추부 장해는 사고로 인한 것으로 인정하면서도, 피고 보험회사가 한시장애나 기왕증 감액과 같은 중요한 약관 내용을 원고에게 명확히 설명하지 않았으므로, 해당 사유로 보험금을 감액할 수 없다고 판단하여 일부 보험금 지급을 명했습니다. 이 판결은 보험회사의 약관 설명 의무가 중요함을 다시 한번 강조하는 사례입니다.
이 사건에서는 보험금 지급의 주요 쟁점인 보험사고의 '외래성'과 '인과관계' 증명 책임 그리고 보험회사의 '약관 설명 의무'가 주요 법리로 다뤄졌습니다.
보험사고의 '외래성'과 '인과관계' 증명 책임: 상해 보험금 청구 시, 상해의 원인이 피보험자의 신체적 결함이 아닌 외부적 요인으로 인한 '외래의 사고'였는지, 그리고 그 사고와 상해 결과 사이에 '인과관계'가 있는지에 대한 증명 책임은 보험금을 청구하는 사람(보험금 청구자)에게 있습니다(대법원 2003다707, 2010다12241, 12258 판결 등). 이 사건에서 법원은 원고의 경추부 장해가 후종인대골화증이라는 퇴행성 질환이 주된 원인이며, 이 사건 사고가 후종인대골화증 발현에 직접적인 역할을 했다거나 외래의 사고에 해당한다고 보기 어렵다고 판단하여 원고의 경추부 관련 청구를 기각했습니다.
보험회사의 약관의 명시 및 설명 의무: 보험회사는 보험계약을 체결할 때 보험계약자에게 보험약관에 기재되어 있는 중요한 내용을 명시하고 설명해야 할 의무가 있습니다(상법 제638조의3). 만약 보험회사가 이 의무를 위반하면 해당 약관 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없습니다(대법원 2015다229917, 229924, 2001다81047 판결 등). 이 사건에서 피고 보험회사는 요추부 장해에 대해 '한시장애'나 '기왕증 감액' 조항을 들어 보험금을 감액하려 했지만, 법원은 이러한 조항들이 보험계약자가 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있는 내용이라고 볼 수 없으며, 피고가 이 내용을 원고에게 구체적이고 상세하게 설명했음을 증명하지 못했으므로 약관을 들어 보험금을 감액할 수 없다고 판단했습니다.
사고가 발생하면 즉시 병원을 방문하여 정확한 진단과 치료를 받는 것이 중요하며, 진료 기록은 모두 잘 보관해야 합니다. 보험금 청구 시에는 사고와 상해 간의 인과관계를 입증할 수 있는 자료를 충분히 준비해야 합니다. 보험 약관을 꼼꼼히 확인하고, 가입 시 보험 설계사로부터 중요한 내용(장해 분류표, 감액 조항, 한시장해 인정 여부 등)에 대한 설명을 충분히 듣고 이해하는 것이 필수적입니다. 만약 기왕증(기존 질병)이 있는 경우, 사고로 인해 증상이 악화되었음을 증명하기 위해서는 사고의 '외래성'과 '중대성'을 입증하는 것이 중요합니다. 보험회사가 한시장애나 기왕증을 이유로 보험금 감액을 주장할 경우, 해당 약관 조항에 대한 보험회사의 '명시 및 설명 의무' 이행 여부를 반드시 확인해야 합니다. 설명 의무를 다하지 않았다면 보험회사는 해당 약관을 근거로 보험금 감액을 주장할 수 없습니다.
