보험사가 설명하지 않은 나이 제한 약관 때문에 보험금을 지급하게 된 사건

원고 A는 남동생 C를 피보험자로 하는 상해보험 계약을 피고 B 보험사와 체결했습니다. 피보험자 C가 감전사고로 양쪽 눈에 백내장이 발병하여 수술 후 조절기능 장해 진단을 받고 보험금을 청구했으나, 피고 보험사는 45세 이상일 경우 조절기능장해로 인한 보험금 지급을 제외한다는 약관 규정을 들어 지급을 거절했습니다. 법원은 해당 약관 규정이 보험사의 책임 범위를 제한하는 중요한 내용이므로, 보험사가 계약 체결 당시 이를 설명하지 않았다면 보험계약 내용으로 주장할 수 없다고 판단하여 원고에게 보험금 3,600만 원과 지연이자를 지급하라고 판결했습니다.

관련 당사자

• 원고 A: 피보험자 C의 누나이자 보험계약자 및 수익자. 남동생의 상해보험금을 청구했습니다.
• 피고 주식회사 B: 원고 A와 보험계약을 체결한 보험회사. 피보험자의 장해에 대한 보험금 지급을 거절했습니다.

분쟁 상황

원고 A는 2014년 11월 19일 피고 주식회사 B와 남동생 C를 피보험자로 하는 상해보험 계약을 체결했습니다. 이 보험은 피보험자가 일반 상해로 후유장해를 입을 경우 기본계약과 특약을 통해 보험금을 지급하는 내용이었습니다. 2019년 11월, 피보험자 C는 감전사고로 백내장이 발병하여 양쪽 눈 수술을 받았고, 2020년 5월 11일 두 눈의 조절 기능에 뚜렷한 장해가 발생했다는 진단을 받았습니다. 원고는 2020년 10월 14일 피고에게 이 사건 보험계약에 따라 보험금을 청구했습니다. 그러나 피고는 2020년 11월 18일 보험약관상 '안구의 또렷한 조절기능장해'에 대해 45세 이상의 경우에는 보험금 지급 대상에서 제외한다는 규정(피보험자 C는 당시 만 47세)을 이유로 지급을 거절했습니다. 이에 원고는 피고가 해당 약관 규정을 계약 체결 당시 설명하지 않았으므로 약관의 내용으로 주장할 수 없다며 소송을 제기했습니다.

핵심 쟁점

보험회사가 보험계약 체결 시 보험금 지급 대상을 연령으로 제한하는 약관 조항에 대해 설명의무를 이행하지 않은 경우 해당 약관을 보험계약의 내용으로 주장할 수 있는지 여부

법원의 판단

피고 보험사는 원고에게 3,600만 원의 보험금과 이에 대한 2020년 10월 20일부터 2022년 8월 25일까지는 연 5%, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 비율로 계산한 지연손해금을 지급해야 합니다. 원고의 나머지 청구는 기각되었으며, 소송 비용은 피고가 부담합니다.

결론

법원은 '45세 이상일 경우 안구의 조절기능장해 보험금 지급 제외'라는 약관 조항이 보험사의 책임 범위를 제한하는 중요한 내용에 해당한다고 보았습니다. 또한 피고 보험사가 이 조항을 계약 체결 당시 원고에게 충분히 설명하지 않은 사실이 인정되므로, 약관 설명의무를 위반하여 해당 조항을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다고 판단했습니다. 이에 따라 피고는 원고에게 총 3,600만 원의 보험금(기본계약 2,000만 원, 특약 1,600만 원)과 지연손해금을 지급할 의무가 있다고 결론 내렸습니다.

연관 법령 및 법리

이 사건은 보험계약 체결 시 보험회사의 약관 설명의무 위반이 주요 쟁점이었습니다.

• 약관의 규제에 관한 법률 (약관규제법) 제3조 제3항: 사업자는 약관에 정하여져 있는 중요한 내용을 고객이 이해할 수 있도록 설명해야 하며, 이를 위반하여 계약을 체결한 경우 해당 약관 내용을 계약의 내용으로 주장할 수 없습니다. 법원은 '45세 이상일 경우 안구의 조절기능장해 보험금 지급 제외'라는 조항이 보험사의 책임 범위를 제한하는 중요한 내용으로 보아, 피고 보험사가 이를 원고에게 설명하지 않은 이상 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다고 판단했습니다.

• 상법 제638조의3 제1항: 보험자 및 보험 모집에 종사하는 자는 보험계약을 체결할 때 보험상품의 내용, 보험료율 체계, 보험청약서상 기재사항 변동 및 보험자의 면책사유 등 보험계약의 중요한 내용을 구체적이고 상세하게 설명할 의무가 있습니다. 법원은 위 약관 조항이 일반 상해보험의 보험기간과 달리 45세 이상이라는 연령을 기준으로 보험금 지급을 제한하는 것으로서 일반인이 쉽게 예상하기 어려운 중요 사항에 해당한다고 보았습니다. 따라서 피고 보험사가 이 설명을 제대로 하지 않아 설명의무를 위반했음을 인정했습니다.

참고 사항

보험 계약을 체결할 때는 보험 약관, 특히 보험금 지급 조건이나 면책 조항 등 보험사의 책임 범위를 제한하는 내용에 대해 보험 설계사나 회사로부터 충분한 설명을 듣고 이해해야 합니다. 설명을 들었다는 증거를 남겨두는 것이 도움이 될 수 있습니다 (예: 설명확인 서명, 녹취 등). 보험금 청구가 거절되었을 경우, 보험 회사의 약관 해석이 정당한지 혹은 약관 설명의무를 제대로 이행했는지 등을 꼼꼼히 확인해 볼 필요가 있습니다. 특히 나이, 특정 질병, 사고 유형 등 보험금 지급을 제한하는 예외 조항들은 보험 가입자가 쉽게 예상하기 어려운 경우가 많으므로 더욱 주의 깊게 살펴야 합니다.