보험 가입 전 건강검진 결과 미고지로 인한 보험금 거부 사건

원고 A는 피고 B 주식회사와 암 진단비 등이 포함된 보험 계약을 체결했습니다. 약 5개월 후 A는 전립선암 진단을 받고 보험금 1,500만 원을 청구했습니다. 그러나 피고는 A가 보험 계약 체결 당시 질병 의심 소견과 추가 검사 사실을 알리지 않았다며 보험 계약을 해지하고 보험금 지급을 거부했습니다. 법원은 원고의 항소를 기각하며 피고의 손을 들어주었습니다.

관련 당사자

• 원고 A: 암 진단비 보험금을 청구한 보험 가입자
• 피고 B 주식회사: 원고와 보험 계약을 체결한 보험회사

분쟁 상황

원고는 보험 계약 체결 전 건강검진에서 PSA(전립선 특이항원) 수치가 8로 높게 나와 비뇨기과에서 정밀 검사를 받고 생검(조직검사)을 위한 진료의뢰서까지 받은 사실이 있었습니다. 그러나 원고는 보험 가입 시 이러한 사실을 보험회사에 알리지 않았습니다. 보험 가입 후 전립선암 진단을 받고 보험금을 청구하자 보험회사는 고지의무 위반을 이유로 보험 계약을 해지하고 보험금 지급을 거절했습니다. 원고는 고지의무를 위반하지 않았거나 위반했더라도 보험사고인 전립선암 발병과의 인과관계가 없다고 주장하며 보험금 지급을 요구했습니다.

핵심 쟁점

원고가 보험 계약 당시 질병 의심 소견 및 추가 검사 사실을 고지할 의무를 위반했는지 여부와 고지의무 위반 사실과 보험사고(전립선암 발병) 발생 사이에 인과관계가 없는지 여부입니다.

법원의 판단

원고의 항소를 기각하며 항소비용은 원고가 부담하도록 했습니다. 피고는 원고에게 15,000,000원 및 이에 대한 이 사건 소장 부본 송달 다음 날부터 다 갚는 날까지 연 15%의 비율로 계산한 돈을 지급하라는 원고의 청구를 받아들이지 않았습니다.

결론

법원은 원고가 이 사건 보험계약 체결 당시 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항을 고지하지 않았다고 판단했습니다. 이에 따라 피고가 원고의 고지의무 위반을 이유로 보험계약을 적법하게 해지했다고 보았고 피고에게 보험금을 지급할 의무가 없다고 결론 내렸습니다.

연관 법령 및 법리

상법 제651조 (고지의무 위반으로 인한 계약해지): 이 법 조항은 보험 계약 당시 보험 가입자가 중요한 사항을 사실대로 보험회사에 알려야 할 의무를 규정하고 있습니다. '중요한 사항'이란 보험회사가 보험사고 발생 가능성과 그에 따른 책임 부담률을 측정하여 보험 계약 체결 여부나 보험료 등 계약 내용을 결정하는 데 영향을 미치는 객관적인 사실을 말합니다. 본 사안에서 법원은 높은 PSA 수치와 그로 인한 비뇨기과 검사 및 생검 권유 사실이 전립선암 진단과 관련성이 깊어 '중요한 사항'에 해당한다고 보았습니다. 이는 보험회사가 보험사고 발생 가능성을 예측하고 계약 조건을 정하는 데 필수적인 정보이기 때문입니다. 만약 가입자가 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사실을 알리지 않았다면 보험회사는 보험 계약을 해지할 수 있습니다. 법원은 원고가 전립선암 발병 가능성을 인지할 수 있었고 단기간 내 보험에 가입한 점 등을 근거로 고의 또는 중대한 과실이 있다고 판단했습니다.

상법 제655조 단서 (고지의무 위반과 보험사고 발생 간 인과관계): 이 조항은 고지의무를 위반했더라도 그 위반 사실과 보험사고 발생 사이에 인과관계가 없다는 것이 증명되면 보험회사는 계약을 해지할 수 없고 보험금을 지급해야 한다고 정하고 있습니다. 그러나 인과관계가 없다는 사실은 보험 가입자 측에서 증명해야 할 책임이 있습니다. 만약 인과관계의 존재를 조금이라도 추측할 수 있는 여지가 있다면 이 단서 조항은 적용되지 않습니다. 본 사안에서 원고는 고지하지 않은 전립선 증식증(비대증)과 전립선암 사이에 인과관계가 없다고 주장했습니다. 하지만 법원은 원고가 고지하지 않은 내용이 '높은 PSA 수치로 인한 비뇨기과 검사 및 생검 진료의뢰'였다는 점을 들어 전립선암과의 인과관계 부존재를 단정하기에 부족하다고 보아 원고의 주장을 받아들이지 않았습니다.

참고 사항

보험 가입 전 건강검진이나 병원 진료에서 질병 의심 소견을 받거나 추가 검사를 권유받은 경우 반드시 보험회사에 해당 사실을 정확히 알려야 합니다. PSA 수치와 같이 특정 질병과 밀접한 관련이 있는 수치 이상 소견은 중요한 고지사항으로 판단될 수 있습니다. 보험 계약 시 보험 모집인의 질문에 성실하고 정확하게 답변하는 것이 중요하며 설명이 불분명할 경우 추가적인 설명을 요청해야 합니다. 질병 의심 소견을 받았으나 확진되지 않았다는 이유로 고지하지 않으면 추후 보험금 지급 거절의 사유가 될 수 있습니다. 고지의무 위반이 없었음을 주장하거나 보험사고와 인과관계가 없음을 주장하려면 그에 대한 명확한 증거를 제시해야 합니다.