미세혈관협심증 진단 보험금 지급 거부 분쟁 사건

원고 A씨가 피고 B 보험사와 C보험 계약을 맺고 허혈성심질환진단비 특별약관에 가입했습니다. 이후 흉통으로 D병원에서 미세혈관협심증 진단을 받고 보험금을 청구했으나, 피고 보험사는 해당 진단이 약관상 확정진단에 해당하지 않는다고 주장하며 지급을 거부했습니다. 법원은 약관 해석 원칙과 미세혈관협심증의 진단 방법을 종합적으로 고려하여 D병원 의사의 진단을 확정진단으로 인정하고 피고 보험사에 4천만 원의 보험금을 지급하라고 판결했습니다.

관련 당사자

• 원고 A: 피고 보험사와 허혈성심질환진단비 특별약관이 포함된 C보험 계약을 체결한 보험 가입자
• 피고 B 주식회사: 원고와 C보험 계약을 체결한 보험 회사

분쟁 상황

원고 A씨는 2005년 피고 B 보험사와 C보험을 계약하고 허혈성심질환진단비 특별약관에 가입했습니다. 2017년 2월 23일 흉통 증상으로 D병원에 내원하여 관상동맥조영술을 받았고 D병원 의사 E로부터 '미세혈관협심증(질병분류번호 I20.9)' 진단을 받았습니다. 원고는 이 진단을 근거로 피고 보험사에 허혈성심질환진단비 보험금 4천만 원을 청구했으나 피고 보험사는 원고의 진단이 약관에서 정한 '허혈성심질환 확정진단'에 해당하지 않는다며 보험금 지급을 거절했습니다. 이에 원고는 보험금 지급을 요구하는 소송을 제기했습니다. 피고 보험사는 외부 의료기관의 소견을 받아 원고의 증상이 국제적인 진단 기준에 부합하는 미세혈관협심증으로 확정하기 어렵다고 주장하며 맞섰습니다.

핵심 쟁점

보험 가입자가 '미세혈관협심증'으로 진단받은 것이 보험 약관에 명시된 '허혈성심질환 확정진단'에 해당하는지 여부 및 보험금 지급 의무 발생 여부.

법원의 판단

법원은 원고 A씨의 주장을 일부 인용하여 피고 B 보험사는 원고에게 허혈성심질환진단비 4천만 원과 이에 대한 지연손해금을 지급해야 한다고 판결했습니다. 지연손해금은 2017년 2월 23일부터 2019년 9월 4일까지 연 6%의 비율로, 그 다음날부터 다 갚는 날까지 연 12%의 비율로 계산하도록 했습니다. 원고의 나머지 청구는 기각되었으며 소송비용은 피고가 전액 부담하도록 했습니다.

결론

법원은 미세혈관협심증이 현재까지 확정 진단 방법이 없더라도 담당 의사가 환자의 병력과 투약 효과를 종합적으로 고려하여 내린 진단은 보험 약관상의 '확정 진단'으로 인정될 수 있다고 보았습니다. 이는 보험 약관 해석 시 고객에게 유리하게 해석해야 한다는 원칙과 의료 현실을 반영한 판결로 미세혈관협심증과 같은 질병으로 진단받은 환자들의 보험금 청구에 긍정적인 영향을 미칠 수 있습니다.

연관 법령 및 법리

보험 약관 해석의 원칙 (대법원 판례): 보험 약관은 신의성실의 원칙에 따라 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석해야 합니다. 특히 약관 조항이 여러 가지로 해석될 수 있고 그 해석마다 합리성이 있다면 고객에게 유리하게 해석해야 합니다. 본 판례에서는 허혈성심질환 진단확정에 필요한 검사 항목들이 '등'이라는 표현을 사용했으므로 이를 한정적인 열거로 보지 않고 의사가 병력, 치료 경과, 검사 결과를 종합적으로 고려하여 내린 진단을 확정진단으로 인정할 수 있다고 보았습니다. 보험사고 발생의 판단 기준 (대법원 판례): 의사의 진단이 보험사고의 근거 자료가 될 수 있지만 진단의 기초가 된 객관적인 검사 결과가 충분하지 않거나 일반적인 의료기준에 미흡하다고 볼 사정이 있다면 그 진단만으로 보험사고 발생을 단정할 수 없습니다. 그러나 본 판례에서는 미세혈관협심증의 특성상 현재까지 확정 진단 방법이 없다는 점과 담당 의사의 종합적인 소견을 존중하여 객관적인 타당성을 갖춘 진단으로 인정했습니다. 의료법 제3조: '의료법 제3조에서 정한 국내의 병원'은 보험 약관에서 보험사고 진단을 내릴 수 있는 의료기관의 기준이 됩니다. 이 조항은 의료기관의 종류를 정의하며 본 사건에서는 D병원이 이에 해당하는 병원으로서 진단 주체로서의 적법성을 갖추었음을 전제로 합니다. 상법 (상법 제662조): 보험금 지급 지연 시 이자율에 관한 일반적인 규정입니다. 본 판결에서는 2017년 2월 23일부터 2019년 9월 4일까지 상법상 연 6%의 이자율을 적용했습니다. 소송촉진 등에 관한 특례법 (소송촉진 등에 관한 특례법 제3조): 소송에서 판결 선고일 다음 날부터 다 갚는 날까지 적용되는 지연손해금 이율을 정합니다. 본 판결에서는 판결 선고일 다음 날부터 다 갚는 날까지 연 12%의 이자율을 적용했습니다.

참고 사항

보험 약관상 진단확정 기준이 모호하거나 여러 검사 결과가 엇갈릴 때에는 의사의 종합적인 진단 소견이 중요할 수 있습니다. 특히 미세혈관협심증처럼 명확한 확정 진단 방법이 없는 질환의 경우 담당의사의 진료 기록, 소견서, 투약 후 증상 변화 등이 보험금 청구의 중요한 근거가 될 수 있습니다. 보험사는 의료기관의 진단을 불신할 수도 있으므로 최초 진단 시 받았던 각종 검사 결과, 진단서, 소견서, 투약 기록 등을 잘 보관하여 진단의 객관성을 입증할 자료를 확보하는 것이 중요합니다. 보험 약관은 고객에게 불리하게 해석될 여지가 있을 때에는 고객에게 유리하게 해석하는 것이 원칙임을 인지하고 보험금 청구에 임해야 합니다. 약관에서 진단을 위해 요구하는 검사들이 한정적 열거가 아니라 '등'으로 표현된 경우 모든 검사 결과가 진단 기준에 100% 부합하지 않더라도 의사가 종합적으로 판단한 진단이 인정될 수 있습니다.