교통사고 후유장해 보험금 청구 불인정 사건

원고가 자동차 후방 추돌 사고 후 우측 손목 골절과 추간판탈출증 진단을 받고 보험사에 후유장해 보험금을 청구하였으나, 법원은 원고의 주장을 기각했습니다. 법원은 사고 이전의 손상 가능성과 사고와의 인과관계 부족, 그리고 만성 퇴행성 소견을 근거로 이 사건 사고로 인해 약관상 후유장해가 발생했다고 인정하기 어렵다고 판단했습니다.

관련 당사자

• 원고 A: 2014년 교통사고 후 보험사에 후유장해 보험금 1억 원을 청구한 계약자
• 피고 주식회사 B: 원고 A와 2011년 두 건의 보험계약('C', 'D')을 체결한 보험회사

분쟁 상황

원고 A는 2011년 피고 B와 두 건의 보험계약을 체결했습니다. 2014년 11월 4일 운전 중 후방 추돌 사고를 당하여 우측 손목 골절과 제5요추~제1천추간 추간판탈출증 진단을 받았고, 이에 대해 나사고정술, 활액막절제술, 신경차단술 등의 치료를 받았습니다. 원고는 이 사고로 인해 보험계약 약관에서 정한 '한 팔의 3대 관절 중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해'와 '약간의 추간판탈출증'이 발생했다고 주장하며, 피고에게 합계 1억 원의 보험금 지급을 청구했습니다. 하지만 피고는 이를 거부하여 소송이 제기되었습니다.

핵심 쟁점

2014년 발생한 교통사고로 인해 원고 A에게 보험약관에서 정한 '한 팔의 3대 관절 중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해' 또는 '약간의 추간판탈출증' 등의 후유장해가 발생하여 피고 B가 보험금을 지급할 의무가 있는지 여부

법원의 판단

원고의 청구를 기각한다. 소송비용은 원고가 부담한다.

결론

법원은 신체감정 및 진료기록감정 촉탁 결과를 종합하여, 원고가 주장하는 손목 골절 및 추간판탈출증이 이 사건 사고와 직접적인 인과관계가 있는 후유장해라고 인정하기 어렵다고 판단했습니다. 손목 골절은 사고 이전의 부상으로 인한 만성 골절의 양상을 보였고, 추간판탈출증은 만성 퇴행성 소견으로 사고는 자극 요인일 뿐 한시적 장해만 인정될 수 있다고 보았습니다. 따라서 피고 보험사는 원고에게 보험금을 지급할 의무가 없다고 판결했습니다.

연관 법령 및 법리

이 사건은 보험계약상 보험금 지급 요건인 '보험 사고와 후유장해 사이의 인과관계' 입증이 주요 쟁점이었습니다.

• 보험계약의 원칙 (상법 제638조)​: 보험계약은 당사자 일방이 약정한 보험료를 지급하고 상대방이 재산 또는 생명이나 신체에 관하여 불확정한 사고가 생길 경우에 일정한 보험금이나 그 밖의 급여를 지급할 것을 약정함으로써 효력이 생깁니다. 이 경우, 보험금 지급의 전제는 '약정한 사고'가 발생하고 그로 인한 손해가 약관에서 정한 기준을 충족해야 합니다.

• 인과관계의 입증 책임: 보험금 청구인이 주장하는 후유장해가 보험 사고로 인해 발생했음을 입증할 책임은 원고에게 있습니다. 이 사건에서 법원은 원고가 제출한 증거만으로는 사고와 후유장해 사이의 직접적인 인과관계가 입증되지 않았다고 판단했습니다.

• 보험약관의 해석: 보험계약의 내용은 약관에 따라 정해지며, 약관에서 정한 '후유장해'의 정의와 그에 따른 지급률이 적용됩니다. 본 사건에서 원고는 '한 팔의 3대 관절 중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해'와 '약간의 추간판탈출증'이 발생했다고 주장했으나, 법원은 감정 결과에 비추어 이러한 약관상 지급 사유가 발생했다고 보기 어렵다고 판단했습니다.

• 기왕증의 영향: 사고 이전에 이미 존재했던 질병이나 상해(기왕증)가 있는 경우, 사고로 인한 손해가 기왕증과 무관하게 발생했거나 기왕증이 사고로 단순히 악화된 정도에 그친다면 보험금 지급 범위가 제한될 수 있습니다. 본 판례에서는 원고의 손목 골절이 만성 골절 양상을 보이고 추간판탈출증이 만성 퇴행성 소견을 보여 기왕증의 영향이 크다고 보았습니다.

참고 사항

교통사고 후 보험금 청구를 고려할 때, 다음과 같은 점들을 유의해야 합니다. 첫째, 주장하는 상해나 장해가 사고로 인해 직접적으로 발생했음을 명확히 입증해야 합니다. 이 사건의 경우처럼 사고 이전의 유사한 병력이 있다면, 과거 진료기록을 통해 기왕증과의 연관성을 면밀히 살펴보게 되므로, 사고 이전의 모든 의료 기록을 꼼꼼히 관리하는 것이 중요합니다. 둘째, 보험약관상 '후유장해'의 정의와 지급 기준을 정확히 이해하고, 본인의 상해 상태가 그 기준에 부합하는지 전문적인 진단을 통해 확인해야 합니다. 셋째, 법원의 신체감정촉탁이나 진료기록감정촉탁 결과는 판결에 결정적인 영향을 미치므로, 객관적이고 신뢰성 있는 의료기관의 감정 결과를 확보하는 것이 중요합니다. 특히 추간판탈출증과 같은 퇴행성 질환의 경우, 사고와의 인과관계를 입증하기가 어려울 수 있으니 더욱 주의해야 합니다.