행정
이 사건은 ○○○병원이 인유두종바이러스 유전자형 검사를 실시하고 국민건강보험공단과 20개 지자체로부터 요양급여비용을 지급받았으나, 피고들이 이를 부당이득으로 판단하여 환수처분을 내린 데 대해 병원이 처분 취소를 구한 사건입니다. 피고들은 병원이 사용한 PNA 탐침 방식의 검사가 기존 고시된 DNA 탐침 방식과 달라 요양급여 대상이 아니며, 신의료기술 평가를 거치지 않은 채 비용을 청구한 것은 '속임수나 그 밖의 부당한 방법'에 해당한다고 주장했습니다. 그러나 법원은 PNA 탐침 방식이 DNA 탐침 방식과 시술 목적과 검사 과정에서 본질적 차이가 없으므로 기존 요양급여 대상에 포섭된다고 보았습니다. 또한, 설령 별개의 의료행위로 볼 여지가 있더라도, 관련 규정의 모호성 및 피고들이 과거 해당 청구를 받아들였던 점 등을 고려할 때 병원의 행위를 '속임수나 그 밖의 부당한 방법'으로 볼 수 없다고 판단하여 피고들의 환수처분을 취소한 제1심 판결을 유지하고 피고들의 항소를 기각했습니다.
○○○병원은 인유두종바이러스 유전자형 검사에 PNA 탐침을 활용한 진단 제품을 사용하여 검사를 실시하고, 이에 대한 요양급여비용을 국민건강보험공단과 20개 지자체에 청구하여 지급받았습니다. 그러나 피고들은 해당 진단 행위가 보건복지부 고시에 등재된 '인유두종바이러스 유전자형 검사(DNA microarray)'와는 다른 '신의료기술'에 해당하며, 신의료기술 평가를 거치지 않고 급여를 청구한 것은 '속임수나 그 밖의 부당한 방법'으로 급여를 받은 것이므로, 병원에 대해 지급받은 급여비용을 환수하라는 처분을 내렸습니다. 병원은 이러한 환수처분이 부당하다며 처분 취소 소송을 제기했습니다.
법원은 피고들의 항소를 모두 기각하고, 항소비용은 원고 보조참가로 인한 비용을 포함하여 모두 피고들이 부담하도록 판결했습니다. 이는 원고 병원에 대한 피고들의 환수처분이 위법하므로 모두 취소해야 한다는 제1심 판결이 정당하다는 것을 의미합니다.
법원은 인유두종바이러스 유전자형 검사에 PNA 탐침을 사용한 행위가 기존의 DNA 탐침을 사용한 행위와 시술 목적 및 검사 과정에서 본질적인 차이가 없어 동일한 요양급여 대상에 포섭된다고 판단했습니다. 나아가, 관련 규정이 불명확하고 피고들이 과거에 해당 청구를 승인해왔던 점 등을 고려할 때, 병원의 급여 청구 행위가 '속임수나 그 밖의 부당한 방법'에 해당한다고 볼 수 없으므로, 피고들의 환수처분은 위법하다고 최종 결론을 내렸습니다.
본 사건은 주로 국민건강보험법 제41조 제1항 및 요양급여의 기준에 관한 규칙, 그리고 국민건강보험법 제57조 제1항 및 의료급여법 제23조 제1항에 명시된 '속임수나 그 밖의 부당한 방법'에 대한 해석과 관련된 법리를 다루고 있습니다.
1. 요양급여 대상 판단 기준: 국민건강보험법 제41조 제1항은 요양급여의 종류를 규정하고, 요양급여의 기준은 보건복지부령으로 정하도록 위임하고 있습니다. 요양급여의 기준에 관한 규칙은 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항을 고시하도록 합니다. 법원은 어떤 의료행위가 이미 고시된 기존의 급여목록표상 급여 대상에 포섭되는지 여부를 판단할 때, 그 시술의 목적이 동일한지 여부와 그 방법을 전체적으로 볼 때 별개로 볼 정도의 본질적 차이가 있는지 여부 등을 따져 보아야 한다고 보았습니다. 본 사건에서는 PNA 탐침과 DNA 탐침의 차이가 있으나, 진단 목적과 검사 원리 및 과정이 유사하여 본질적인 차이가 없다고 판단했습니다.
2. '속임수나 그 밖의 부당한 방법'의 해석: 국민건강보험법 제57조 제1항 및 의료급여법 제23조 제1항은 요양기관이 '속임수나 그 밖의 부당한 방법'으로 보험급여비용을 받은 경우 이를 징수할 수 있도록 합니다. 법원은 이 조항을 엄격하게 해석하여, 급여비용을 받은 자가 주관적으로 부당함을 인식하면서 적극적으로 받을 수 없는 급여비용을 받은 경우를 의미한다고 보았습니다. 단순히 급여 기준을 위반하거나 초과하여 급여비용을 청구한 것만으로는 부족하며, 요양기관이 보험급여 대상으로 오인할 만한 정당한 사유가 있었다는 등 '부당한 방법'으로 받지 않았다는 점이 입증되면 부당이득 징수 처분은 위법하다고 판단했습니다. 이 사건에서 병원은 고시 내용의 모호성, 식약처의 품목허가 기준, 피고들의 과거 급여 지급 사례 등을 근거로 정당한 오인이 있었다고 인정되었습니다.
3. 신의료기술 평가와의 관계: 의료법 제53조 제2항은 신의료기술 평가의 대상을 규정하고 있습니다. 이미 요양급여 대상에 포섭되는 의료기술은 신의료기술 평가를 받을 필요가 없는 것이 원칙입니다. 그러나 전문가들 사이에 견해 대립이 있는 경우, 국민 보건 향상을 위해 적극적으로 신의료기술 평가를 거칠 필요가 있다고 보았습니다. 다만, 법원은 이러한 신의료기술 평가 결정이 기존에 행해졌던 의료행위가 급여 대상에 포섭되는지 여부에 소급하여 영향을 미친다고 보기는 어렵다고 판단했습니다.
새로운 의료기술이나 진단 방법이 기존의 보험급여 항목에 포함되는지 여부가 불분명할 경우, 기술의 본질적인 목적, 사용되는 과정, 장비의 유사성 등을 종합적으로 고려하여 판단할 수 있습니다. 단순히 검사 방법의 재료나 구성의 일부 차이만으로는 별개의 의료행위로 단정하기 어려울 수 있습니다. 보험급여 대상 여부에 대한 명확한 지침이 없거나 전문가들 사이에서 논란이 있는 의료행위에 대해 요양기관이 선의로 급여를 청구하고 공단이 이를 지급했다면, 나중에 해당 행위가 보험급여 대상이 아닌 것으로 밝혀지더라도 곧바로 '속임수나 그 밖의 부당한 방법'으로 보아 부당이득을 환수하기는 어렵습니다. '부당한 방법'이라는 것은 요양기관이 주관적으로 부당함을 인식하면서 적극적으로 받을 수 없는 급여비용을 청구한 경우를 의미합니다. 의료기술의 신규성이나 기존 기술과의 유사성 판단은 고도의 전문적 영역이므로, 신의료기술 평가위원회의 결정이 기존에 요양급여 대상이었던 의료행위의 범위를 소급적으로 변경시키는 효력을 가지는 것은 아닙니다. 다만, 논란의 소지를 없애고 명확한 급여기준을 마련하기 위해 신의료기술 평가 절차를 거치는 것이 장기적으로는 분쟁을 예방하는 데 도움이 될 수 있습니다.
