당뇨병 합병증으로 치과 수술 후 보험금 지급을 다툰 사건

원고 A는 여러 보험사와 당뇨병 등 특정 질병 수술 시 보험금을 지급받는 보험계약을 체결했습니다. 원고는 당뇨병 진단 후 만성치주염으로 치조골 절단 및 치근낭 적출 수술을 받았고, 이 수술이 당뇨병의 직접적인 치료 목적 수술이므로 보험금을 지급해야 한다고 주장했습니다. 그러나 법원은 이 수술이 임플란트 시술의 일환이며, 당뇨병을 간접적으로 악화시킬 수는 있어도 직접적인 치료 목적의 수술로는 볼 수 없다고 판단하여 원고의 청구를 기각했습니다.

관련 당사자

• 원고 A: 인슐린 의존성 당뇨병 진단을 받고 만성치주염으로 치조골 절단 및 치근낭 적출 수술을 받은 보험 계약자
• 피고 B 주식회사, C 주식회사, D 주식회사: 원고 A와 보험계약을 체결한 보험사들

분쟁 상황

원고는 2000년 6월부터 2001년 3월까지 피고 보험사들과 당뇨병 등 7대 질병, 여성만성질환, 주요성인병 등으로 진단 확정되고 그 직접적인 치료를 목적으로 수술을 받을 경우 수술급여금을 지급받는 내용의 보험계약을 체결했습니다. 이후 원고는 인슐린 의존성 당뇨병 진단을 받고 2011년 1월 17일부터 2011년 7월 15일까지 총 8회에 걸쳐 만성치주염으로 인한 치조골 절단 및 치근낭 적출 수술을 받았습니다. 원고는 이 수술이 당뇨병의 직접적인 치료를 위한 것이라고 주장하며 보험금 1억 8천6백만 원(피고 B 1억 3천5백만 원, 피고 C 4천만 원, 피고 D 1천1백만 원) 및 지연손해금의 지급을 청구했으나, 피고 보험사들은 해당 수술이 당뇨병 치료와 무관한 임플란트 시술의 일부이며 직접적인 치료 목적에 해당하지 않아 보험금 지급 사유가 아니라고 주장하며 다툼이 발생했습니다.

핵심 쟁점

원고가 받은 치조골 절단 및 치근낭 적출 수술이 보험계약에서 명시한 '당뇨병의 직접적인 치료를 목적으로 한 수술'에 해당하는지 여부

법원의 판단

원고의 항소를 모두 기각하고 항소 비용은 원고가 부담하도록 했습니다. 즉, 원고는 보험금을 지급받지 못하게 되었습니다.

결론

법원은 원고가 받은 치조골 절단 및 치근낭 적출 수술은 임플란트 식재를 위한 일련의 치료 과정에 동반하여 이루어진 것으로 보이며, 당뇨병의 직접적인 치료를 목적으로 하는 수술로 볼 수 없다고 판단했습니다. 당뇨병이 만성치주염을 간접적으로 악화시킬 수는 있으나 직접적으로 야기할 수는 없으며, 임플란트 수술 자체가 혈당 조절이나 합병증 개선을 직접 가져오지 않는다는 의학적 소견을 근거로 원고의 청구를 기각했습니다.

연관 법령 및 법리

이 사건에서 보험금 지급의 핵심은 보험 약관에 명시된 '직접적인 치료'의 의미 해석입니다. 제1보험계약('7대 질병 수술비 담보 특별약관' 제1조)​: 피보험자가 보험기간 중 '최초의 7대 질병으로 진단이 확정되고 그 직접적인 치료를 목적으로 입원하여 수술을 받은 경우' 수술급여금을 지급한다고 규정하고 있습니다. 제2보험계약 제25조 제7항: 피보험자가 '여성만성질환의 치료를 직접 목적으로 하여 수술을 받았을 때' 수술급여금을 지급한다고 규정합니다. 여성만성질환에는 인슐린 의존성 당뇨병이 포함됩니다. 제3보험계약 제16조 제4항 및 '무배당 여성특정질병치료특약' 제10조 제2항: 피보험자가 '당뇨병을 포함하는 주요성인병의 치료를 직접적인 목적으로 입원하여 수술을 받았을 때' 또는 '여성특정질병(당뇨병 포함) 또는 재해로 인하여 그 치료를 직접 목적으로 입원 후 수술을 받았을 때' 수술비를 지급한다고 규정하고 있습니다. 관련 의학 지식: 당뇨병은 만성적으로 혈당이 상승하며 합병증을 유발하는 질병으로, 치료는 혈당 강하 및 합병증 예방에 중점을 둡니다. 췌장이식, 췌도이식 등 수술적 치료도 시도될 수 있습니다. 만성치주염은 구강 내 세균 감염으로 인한 염증성 질환으로 치조골 파괴를 동반합니다. 당뇨병은 신체 저항력을 약화시켜 만성치주염을 발병 또는 악화시킬 수 있으나, 직접적인 원인은 아닙니다. 임플란트는 치아 상실 부위의 저작 기능 회복을 위한 치과 수술입니다. 임플란트 식립을 위한 치조골 증강술, 골이식 수술 등은 치과 질환의 치료에 해당합니다. 법원의 판단: 법원은 만성치주염이 당뇨병 합병증일 수 있지만, 치조골 절단 및 치근낭 적출 수술이 임플란트 시술의 일환으로 이루어진 것이며, 이는 치아 상실에 대한 기능 회복 목적의 치료이지 당뇨병 자체의 혈당 조절이나 합병증 개선을 직접 목적으로 한 수술로 볼 수 없다고 판단했습니다. 즉, 당뇨병이 치주염을 간접적으로 악화시킬 수는 있으나, 치주염 치료 수술이 당뇨병의 직접적인 치료는 아니라는 점을 분명히 했습니다.

참고 사항

보험 계약 시 질병 진단 및 수술 보장의 범위를 꼼꼼히 확인해야 합니다. 특히 '직접적인 치료 목적'이라는 문구가 있을 경우, 해당 질병과 수술 사이의 직접적인 연관성이 매우 중요하게 평가됩니다. 만성 질환의 합병증으로 인한 수술이라 하더라도, 보험 약관에서 정한 '원 질환의 직접적인 치료 목적'으로 인정되지 않을 수 있습니다. 의학적 소견을 통해 원 질환과 수술 간의 직접적인 인과관계를 명확히 입증하는 것이 중요합니다. 치과 치료와 같이 여러 질환이 복합적으로 얽혀있는 경우, 각 치료 행위가 어떤 질병의 직접적인 치료를 위한 것인지 의료 기록과 의사의 진단서 등을 통해 분명히 해두는 것이 보험금 청구에 유리할 수 있습니다. 임플란트 식립과 같은 기능 회복 목적의 수술은 질병 자체의 직접적인 치료로 보기 어려울 수 있으므로, 해당 약관 내용을 사전에 정확히 파악해야 합니다. 보험금 청구권 소멸시효(대부분 2년)를 유의해야 합니다. 수술일로부터 2년 이내에 보험금을 청구하거나 소송을 제기해야 합니다.