사망자 보험금 미지급과 계약 해지 무효 확인 사건

망 A는 2018년 11월 피고 보험사와 보험계약을 체결했습니다. 계약 당시 망 A는 5년 이내에 암으로 진단받거나 치료받은 적이 없다고 답변했습니다. 그러나 2020년 6월 담관암 진단을 받고 보험금을 청구하자, 피고 보험사는 망 A가 계약 전 '바터 팽대의 제자리암종'으로 치료받은 사실을 고지하지 않아 고지의무를 위반했다고 주장하며 보험계약을 해지하고 보험금 지급을 거절했습니다. 망 A 사망 후 상속인들은 보험금 지급과 보험계약 해지 무효 확인을 구하는 소송을 제기했습니다. 법원은 망 A가 보험계약 체결 전에 암으로 진단받거나 치료받았다는 증거가 없다고 판단하여 피고 보험사의 고지의무 위반 주장을 받아들이지 않았고, 보험계약 해지가 무효임을 확인하며 보험금을 지급하라고 판결했습니다.

관련 당사자

• 망 A (사망자): 피고 보험사와 보험계약을 체결한 피보험자
• 원고 B, C, D (망 A의 상속인): 망 A의 배우자와 자녀로서, 피고 보험사에게 보험금 지급과 보험계약 해지 무효 확인을 청구한 사람들
• E 주식회사 (피고): 망 A와 보험계약을 체결한 보험회사

분쟁 상황

망 A는 보험계약 체결 전 '바터팽대부선종'(D135)으로 치료받았으나 보험 가입 시 '최근 5년 이내 암 진단 또는 치료 여부' 질문에 '아니오'라고 답했습니다. 이후 망 A가 담관암(C22.1) 진단을 받고 보험금을 청구하자, 보험사는 망 A의 과거 진료기록 중 일부에 '바터 팽대의 제자리암종'(D01.53)으로 기재된 사실을 근거로 고지의무 위반을 주장하며 계약을 해지하고 보험금 지급을 거부했습니다. 망 A의 상속인들은 보험사가 고지의무 위반을 부당하게 주장하며 계약을 해지하고 보험금을 지급하지 않는 것에 대해 소송을 제기했습니다.

핵심 쟁점

피보험자가 보험계약 체결 전 암 진단 또는 치료 사실을 숨겨 고지의무를 위반했는지 여부 및 이를 이유로 한 보험사의 계약 해지와 보험금 지급 거부가 정당한지 여부

법원의 판단

피고 E 주식회사는 원고 B에게 10,714,286원, 원고 C, D에게 각 7,142,857원 및 위 각 금액에 대해 2021년 1월 14일부터 다 갚는 날까지 연 12%의 이율로 계산한 지연손해금을 지급해야 합니다. 또한 망 A와 피고 사이에 2018년 11월 9일 체결된 F 계약에 대한 피고의 2020년 7월 24일자 해지는 무효임을 확인합니다. 소송비용은 피고가 부담합니다.

결론

법원은 보험사가 제출한 진료기록의 '제자리암종' 진단명이 망인의 담관암 진단 후 진료기록 발행 과정에서 착오로 기재된 것으로 보인다고 판단했습니다. 또한 '바터 팽대부, 고도등급의 선종'이 한국표준질병사인분류상 제자리암에 해당할 수 있더라도, 최종 조직검사상 암 세포가 확인되지 않았으므로 이를 암종으로 볼 수 없다는 의료 전문가의 소견을 받아들였습니다. 이에 따라 망인이 보험계약 체결 전에 암으로 진단받거나 치료받았다고 인정할 증거가 없다고 보아, 망인에게 고지의무 위반 사실이 없으므로 피고의 보험계약 해지는 무효이며 보험금을 지급할 의무가 있다고 결론 내렸습니다.

연관 법령 및 법리

이 사건에 적용된 주요 법률은 '상법 제651조(고지의무 위반으로 인한 계약 해지권)'입니다. 이 조항은 보험계약자 또는 피보험자가 보험계약 당시 고의 또는 중대한 과실로 인해 중요한 사항을 고지하지 않거나 사실과 다르게 고지한 경우, 보험자가 그 계약을 해지할 수 있도록 규정하고 있습니다. 여기서 '중대한 과실'은 현저한 부주의로 중요한 사실의 존재를 몰랐거나 중요성 판단을 잘못하여 그 사실이 고지해야 할 중요한 사항임을 알지 못한 것을 의미하며, 그에 대한 증명 책임은 보험계약 해지를 주장하는 보험자에게 있습니다. 법원은 이 사건에서 피고 보험사가 망 A의 고지의무 위반 사실을 명확히 입증하지 못했다고 판단했습니다. 특히 '바터 팽대부, 고도등급의 선종'이 한국표준질병사인분류상 제자리암에 해당한다고 하더라도, 최종 조직검사상 암 세포가 확인되지 않았다면 이를 암종으로 볼 수 없다는 의료 전문가의 소견을 근거로, 망인이 보험계약 체결 전에 암으로 진단받았다고 인정할 증거가 없다고 보아 피고의 계약 해지가 부당하다고 판단했습니다.

참고 사항

보험 가입 시에는 질문사항에 대해 최대한 정확하게 답변해야 합니다. 다만 애매한 진단명이나 의학적 판단이 명확하지 않은 경우, 보험사의 일방적인 해석에 이의를 제기할 수 있습니다. 본인의 진료기록, 특히 진단명과 질병분류코드가 정확한지 주기적으로 확인하는 것이 중요하며 필요시 의료기관에 정정을 요청해야 합니다. 특정 질병 상태가 '암' 또는 '제자리암'에 해당하는지에 대한 의학적 판단은 분쟁 해결에 매우 중요하므로 의료 전문가의 명확한 소견을 확보하는 것이 필요합니다. 보험사가 고지의무 위반을 이유로 계약 해지나 보험금 지급 거부 통보를 할 경우, 그 사유가 타당한지 면밀히 검토하고 법률 전문가의 도움을 받아 대응 방안을 모색해야 합니다. 보험사가 제시한 진료기록 외에 다른 진단서나 소견서를 통해 반박할 수 있습니다. 질병분류코드(KCD)가 중요한 판단 기준이 될 수 있으나, 코드만으로 일방적인 해석을 하는 것이 아니라 실제 의료 소견과 경과를 종합적으로 고려해야 합니다.