골프 중 넘어져 발생한 의료사고 후유장해 보험금 청구 사건

원고 A는 골프 중 상해를 입고 치료를 위한 수술 과정에서 의료사고로 인해 우측 족하수 후유장해가 발생했습니다. 이 의료사고에 대해 의료과실을 인정받은 후, 원고는 피고 보험회사에 상해보험금 8,000만 원을 청구했습니다. 피고는 원고의 기왕증(기존 질병) 기여도 50%와 약관상 의료처치 면책 등을 주장하며 전액 지급을 거절했습니다. 법원은 의료사고가 상해보험의 '우연한 외래의 사고'에 해당하므로 피고가 보험금을 지급할 의무가 있다고 판단했습니다. 그러나 원고의 기왕증 기여도 50%를 적용하고, 이전에 원고가 수령했던 다른 장해 보험금 600만 원을 공제하여 피고가 원고에게 3,400만 원과 지연손해금을 지급하라고 판결했습니다.

관련 당사자

• 원고 A: 골프 중 상해를 입고 의료사고로 인해 후유장해가 발생하여 보험금을 청구한 개인
• 피고 B 주식회사: 원고 A와 상해보험 계약을 체결한 보험회사

분쟁 상황

원고 A는 2019년 7월 6일 골프를 치던 중 넘어져 상해를 입었고, 치료를 위해 받은 수술 과정에서 의료사고로 인해 우측 족하수라는 후유장애가 발생했습니다. 원고는 의료사고 관련 의료진을 상대로 손해배상 소송을 제기하여 의료과실이 인정되는 일부 승소 판결을 받았고, 이 판결에서는 후유장애에 대한 의료사고의 관여도가 50%, 원고의 기왕증(2011년과 2012년 두 차례 요추부 추간판 탈출증 수술 이력) 기여도가 50%로 인정되었습니다. 이후 원고는 피고 보험회사에 이 사건 각 보험 가입금액 각 1억 원에 장해지급률 40%(우측 족관절 20% + 우측 발가락 20%)를 적용한 총 8,000만 원의 보험금을 청구했습니다. 그러나 피고 보험회사는 원고의 요추 5번 신경근병증에 의한 족하수 장해에 기왕증 기여도 50%를 적용하여 총 4,000만 원의 보험금 지급 의무만을 주장하며 8,000만 원의 전액 지급을 거절했습니다. 피고는 또한 약관상 의료처치 면책조항을 적용해야 한다고 주장했으며, 이미 원고가 '뚜렷한 추간판탈출증 후유장해'로 600만 원의 보험금을 수령한 이력이 있으므로 이 금액을 공제해야 한다고 주장하며 보험금 지급 범위에 대해 원고와 다투게 되었습니다.

핵심 쟁점

골프 중 상해로 인한 의료사고가 상해보험 약관상 '급격하고도 우연한 외래의 사고'에 해당하는지 여부 보험회사가 약관상 의료처치 면책조항 및 기왕증 기여도에 근거하여 보험금 지급을 거절하거나 감액할 수 있는지 여부 이전에 지급된 다른 장해 보험금이 현재 청구하는 장해 보험금과 파생 관계에 있어 공제되어야 하는지 여부 보험회사의 중요한 약관 내용에 대한 설명 의무 위반 여부

법원의 판단

피고는 원고에게 3,400만 원 및 이에 대해 2022년 7월 17일부터 2024년 8월 14일까지는 연 6%의, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율에 의한 지연손해금을 지급해야 합니다. 원고의 나머지 청구는 기각되었습니다. 소송비용은 원고가 6/10, 피고가 나머지를 부담합니다.

결론

법원은 골프 중 발생한 상해의 치료 과정에서 발생한 의료사고가 상해보험의 보상 대상인 '우연한 외래의 사고'에 해당한다고 보아 보험금 지급 의무를 인정했습니다. 다만 원고의 기존 질병(기왕증) 기여도 50%를 적용하고, 이전에 이미 지급받았던 다른 장해 보험금 600만 원을 공제하여 최종적으로 피고는 원고에게 3,400만 원의 보험금과 지연손해금을 지급하도록 판결했습니다. 이는 상해보험에서 의료과실로 인한 상해 또한 보상될 수 있음을 보여주나, 기왕증 및 기존 보험금 수령 이력이 보험금액 산정에 영향을 미칠 수 있음을 명확히 했습니다.

연관 법령 및 법리

상법 제658조(보험금청구권 소멸시효): 이 조항은 보험금 청구권의 소멸시효에 대해 명시하고 있으며, 이 판결에서는 원고가 보험금을 청구한 2022년 7월 6일로부터 10일이 지난 후부터 지연손해금이 적용되는 기준이 되었습니다. 상해보험의 '우연한 외래의 사고': 상해보험은 피보험자가 예측할 수 없는 원인에 의해 발생하고 그 원인이 신체 외부로부터 작용하는 '급격하고도 우연한 외래의 사고'로 인한 손해를 보상합니다. 이 사건에서는 골프 중 넘어져 입은 상해와 그 치료 과정에서 발생한 의료과실로 인한 상해를 '우연한 외래의 사고'로 인정했습니다. 특히, 질병 치료 중 의료과실로 인한 상해는 그 결과에 대한 동의나 예견이 있었다고 볼 수 없으므로 '우연한 외래의 사고'에 해당합니다. 보험약관의 면책조항 해석: 보험약관에 '외과적 수술 등 의료처치로 인한 손해를 보상하지 아니한다. 그러나 회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상한다'는 면책조항이 있는 경우, 보험회사가 보상하는 상해를 치료하기 위한 의료처치 중 발생한 위험에 대해서는 보험 보호가 부여됩니다. 따라서 이 사건에서 골프 중 상해가 상해보험의 보상 대상이므로, 그 치료 과정에서 발생한 의료사고 또한 면책조항에 해당하지 않는다고 판단했습니다. 기왕증(기존 질병) 기여도: 상해보험은 보험사고 외에 피보험자의 기존 질병(기왕증)이 공동 원인이 되어 상해에 영향을 미친 경우에도 인과관계가 인정되면 보험금을 지급할 의무가 있습니다. 다만, 약관에 기왕증의 영향으로 상해가 중하게 된 때에는 그 영향이 없었을 때에 상당하는 금액으로 보험금을 감액할 수 있습니다. 이 사건에서는 과거 요추부 추간판 탈출증 수술 이력 등을 고려하여 기왕증 기여도를 50%로 인정하여 보험금을 감액했습니다. 보험회사의 명시·설명의무: 보험회사는 보험계약자에게 보험약관의 중요한 내용을 구체적이고 상세하게 설명할 의무가 있습니다. 이를 위반하면 해당 약관 내용을 계약 내용으로 주장할 수 없습니다. 그러나 거래상 일반적이고 공통된 내용이거나 법령을 되풀이하는 정도의 내용은 설명 의무 면제 대상이 됩니다. 이 사건에서는 후유장해의 등급별 지급률 구분 등은 일반적인 사항으로 보아 설명의무 위반이 아니라고 판단했습니다. 보험금 공제(파생 관계): 보험약관에 하나의 장해에 다른 장해가 통상적으로 파생하는 관계에 있는 경우, 이미 지급된 보험금은 공제될 수 있다는 조항이 있는 경우, 해당 조항에 따라 보험금이 감액될 수 있습니다. 이 사건에서는 이전 척추체 신경 장해와 요추 제5번 신경근 손상으로 인한 족하수 장해가 파생 관계에 있다고 보아, 이전에 지급된 600만 원을 공제했습니다.

참고 사항

보험 가입 전후 건강 상태 고지: 보험 가입 당시의 질병 이력이나 기존 수술 이력 등 건강 상태는 추후 보험금 지급 시 기왕증 여부 판단에 중요한 영향을 미치므로, 정확하게 고지하는 것이 중요합니다. 의료사고 발생 시 증거 확보: 의료사고로 인해 상해가 발생했다면 관련 진료 기록, 수술 기록, 진단서 등 모든 의료 관련 자료를 철저히 보관하고, 필요한 경우 의료감정 등을 통해 의료과실 및 장해 정도를 명확히 입증할 준비를 해야 합니다. 보험 약관 내용 숙지: 상해보험 약관에 명시된 '급격하고도 우연한 외래의 사고'의 정의, 의료처치 면책 조항, 장해 분류표, 기왕증 감액 조항 등을 미리 확인하여 본인의 상황에 적용될 수 있는 부분을 이해하고 있어야 합니다. 기존 보험금 지급 이력 확인: 동일한 사고나 파생 관계에 있는 다른 상해로 이미 보험금을 지급받은 이력이 있다면, 이는 현재 청구하는 보험금에서 공제될 수 있으므로, 해당 내역을 정확히 확인하고 청구에 반영해야 합니다. 의료과실 여부 판단: 질병 치료 중 발생한 의료과실로 인한 상해는 상해보험에서 '우연한 외래의 사고'로 인정될 수 있으므로, 의료기관의 과실 여부가 중요합니다. 관련 법원 판결이나 의료 분쟁 조정 결과 등이 중요한 증거가 될 수 있습니다. 보험금 청구 기한 준수: 상법상 보험금 청구권의 소멸시효는 3년이므로, 사고 발생 후 최대한 빠르게 보험금을 청구해야 합니다. (이 사건의 경우 상법 제658조에 따라 보험금 청구일로부터 10일 후부터 지연손해금이 적용되었습니다.)