갑상선 림프절 전이암 보험금 지급 분쟁

원고 A는 피고 B 주식회사(보험사)를 상대로 갑상선에서 림프절로 전이된 암에 대한 보험금 지급을 청구했습니다. 피고는 보험 계약상 '원발부위 기준조항'을 근거로 보험금 지급을 거부했으나, 법원은 해당 조항이 중요한 내용으로 보험사의 설명의무 대상이었음에도 피고가 원고에게 제대로 설명하지 않아 보험 계약의 내용으로 주장할 수 없다고 판단했습니다. 대법원은 원심의 판단에 법리오해가 없다고 보고, 피고가 원고에게 '암' 진단금을 지급할 의무가 있다고 최종 판결했습니다.

관련 당사자

• 원고 A: 갑상선에서 전이된 림프절암 진단을 받고 보험금 지급을 청구한 보험 가입자
• 피고 B 주식회사: 원고 A에게 보험금을 지급해야 할 의무가 있는 보험회사

분쟁 상황

원고 A는 갑상선에서 림프절로 전이된 암 진단을 받은 후 피고 B 주식회사에 보험금 지급을 청구했습니다. 하지만 피고는 보험 계약의 '원발부위 기준조항'을 들어 전이된 암은 원발부위(갑상선)가 아닌 림프절에서 발생한 것으로 보아 '암' 진단금 지급 대상이 아니라고 주장하며 보험금 지급을 거부했습니다. 원고는 보험사가 중요한 조항인 '원발부위 기준조항'을 계약 당시 충분히 설명하지 않았으므로, 이를 이유로 보험금 지급을 거부할 수 없다고 맞서 소송을 제기하게 되었습니다.

핵심 쟁점

갑상선에서 전이된 림프절암이 보험 계약의 '암' 정의에 해당하는지 여부와 보험사의 '원발부위 기준조항'에 대한 설명의무 위반 여부가 쟁점이 되었습니다. 특히 보험사가 중요한 내용을 설명하지 않았을 때 해당 조항을 보험 계약의 내용으로 주장할 수 있는지 여부가 핵심이었습니다.

법원의 판단

대법원은 원고 A의 주장을 받아들여 피고 B 주식회사의 상고를 기각했습니다. 따라서 피고 B 주식회사는 원고 A에게 갑상선에서 전이된 림프절암에 대한 '암' 진단금을 지급할 의무가 있습니다. 상고심에서 발생한 모든 소송비용은 피고가 부담하도록 판결되었습니다.

결론

대법원은 보험사의 '원발부위 기준조항'에 대한 설명의무 위반을 인정했습니다. 이에 따라 갑상선에서 전이된 림프절암도 보험 약관상 '암'에 해당한다고 보아, 보험사가 원고 A에게 암 진단금을 지급해야 한다고 최종 판결했습니다.

연관 법령 및 법리

이 판결은 설명의무(상법 제638조의3 제1항)​와 관련된 중요한 법리를 따랐습니다. 보험회사는 보험계약 체결 시 보험상품의 중요한 내용을 계약자에게 명확하게 설명해야 할 의무가 있습니다. 여기서 '중요한 내용'이란 보험계약의 체결 여부나 보험료 산정 등에 영향을 미치는 사항을 의미하며, 본 사안에서는 '원발부위 기준조항'이 보험금 지급 여부를 결정하는 핵심이므로 설명의무 대상에 해당합니다. 만약 보험사가 이러한 중요한 내용을 설명하지 않았을 경우, 해당 조항은 보험계약의 내용으로 주장할 수 없게 됩니다. 이는 보험 가입자가 예상치 못한 불이익을 당하는 것을 방지하기 위한 취지입니다. 또한, 악성신생물 분류표 및 '암'의 정의에 대한 해석도 중요합니다. 일반적으로 보험 계약에서 '암'의 정의는 한국표준질병사인분류상의 악성신생물을 기준으로 하는데, 갑상선에서 전이된 림프절암은 '불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물'에 해당하여 '암'으로 인정되었습니다.

참고 사항

보험 계약 시 보험 약관의 중요 내용은 보험사의 설명의무 대상임을 반드시 기억해야 합니다. 특히 '암' 진단금 지급 기준과 같이 보험금 지급 여부를 결정하는 중요한 내용은 계약 전에 보험사로부터 충분히 설명을 듣고 이해해야 합니다. 만약 보험사가 중요 내용을 제대로 설명하지 않았다면, 해당 조항은 계약 내용으로 인정되지 않아 보험사는 이를 이유로 보험금 지급을 거부할 수 없게 됩니다. 전이암의 경우에도 한국표준질병사인분류상의 악성신생물 분류표에서 '암'으로 규정되어 있다면 보험금 지급 대상이 될 수 있습니다. 의학적 진단과 보험 약관의 해석에 이견이 발생하여 보험금 지급이 거부될 경우, 관련 법률 전문가와 상의하여 법적 판단을 구하는 것을 고려해볼 수 있습니다.