뇌출혈 진단 관련 보험금 청구 거절 사건

원고 A씨는 피고 B보험사와 맺은 보험계약에 따라 뇌졸중 진단비 1,000만원을 청구했습니다. 피고는 원고의 증상이 약관상 뇌졸중에 해당하지 않는다고 주장하며 지급을 거절했습니다. 원고는 다른 병원에서 뇌 전산화 단층촬영 후 경막하출혈 진단을 받았고 이를 기존 수술과 별개의 뇌졸중으로 보아 보험금 지급을 요구했습니다. 하지만 법원은 원고의 증상이 기존 수술 후 발생한 혈종의 흡수 과정으로 판단하여 뇌졸중 진단 확정으로 보기 어렵다고 판결했습니다.

관련 당사자

• 원고 A씨: 뇌졸중 진단비를 청구한 보험 가입자
• 피고 B 주식회사: A씨와 보험계약을 체결한 보험사

분쟁 상황

원고는 2005년 피고와 뇌졸중 진단비 1,000만원이 포함된 보험 계약을 체결했습니다. 2016년 3월 뇌동맥류 결찰술을 받은 후 5월에 다른 병원에서 뇌 전산화 단층촬영(CT) 결과 '경막하출혈(급성)' 진단(질병분류기호 162)을 받았습니다. 원고는 이를 새로운 뇌졸중으로 보고 보험금을 청구했으나 피고는 해당 출혈이 기존 수술 후 남은 혈종이며 뇌졸중이 아니라고 주장하며 보험금 지급을 거절했습니다.

핵심 쟁점

보험 가입자가 받은 '경막하출혈' 진단이 보험 약관에서 정의하는 '뇌졸중'에 해당하는지 여부와 보험금 지급 요건인 '뇌졸중 진단확정'의 입증 책임

법원의 판단

원고의 항소를 기각하고 원고가 항소비용을 부담하도록 했습니다. 즉, 피고 보험사의 손을 들어주어 보험금 지급 의무가 없다고 판단했습니다.

결론

원고가 제출한 증거만으로는 약관에서 정한 뇌졸중 진단 확정을 받았다고 인정하기 어렵다고 보았으므로 피고에게 보험금을 지급할 의무가 발생하지 않는다고 결론 내렸습니다.

연관 법령 및 법리

보험금 지급 청구권 발생 요건의 입증 책임: 보험금 지급을 청구하는 자는 보험금 지급 청구권이 발생하기 위한 요건 사실 즉 이 사건 약관에서 정한 뇌졸중 진단확정을 받았다는 점에 관하여 주장하고 증명할 책임이 있습니다. 이는 대법원 판례(대법원 2002. 7. 26. 선고 2002다17821 판결 등)를 통해 확립된 법리입니다. 보험 약관의 해석: 보험 약관은 고객과 보험사 간의 계약 내용을 명확히 정한 문서입니다. 특정 질병에 대한 진단비 지급 약관의 경우 해당 질병의 '진단확정'을 위한 의학적 기준이나 조건이 명시되어 있는데 이는 엄격하게 해석되어야 합니다. 단순히 진단서에 질병명이 기재되었다고 해서 무조건 약관상 '진단확정'으로 인정되는 것은 아니며 약관이 정한 세부 기준과 의학적 소견이 부합하는지가 중요합니다. 이 사건에서는 '뇌졸중'의 정의에 경막하출혈이 포함되는지 그리고 기존 수술 후의 출혈 흡수 과정이 약관상 뇌졸중 진단확정으로 볼 수 있는지 여부가 핵심 쟁점이었습니다. 법원은 감정촉탁결과를 통해 원고의 출혈이 수술 후 혈종으로 보존적 치료 후 소실된 것으로 보아 약관상 뇌졸중에 해당하지 않는다고 판단했습니다.

참고 사항

보험 계약 시 약관의 질병 정의를 정확히 확인해야 합니다. 특히 뇌졸중 암 등 진단비가 지급되는 질병의 세부 분류 기준과 진단 확정 요건을 알아두는 것이 중요합니다. 의료 기록과 진단서는 보험금 청구의 핵심 증거이므로 관련 서류를 꼼꼼히 챙기고 보관해야 합니다. 여러 병원의 소견이 다를 경우 더 명확한 진단 근거를 확보하는 것이 좋습니다. 의학적 소견은 보험금 지급 여부에 결정적인 영향을 미칠 수 있습니다. 주치의 외에 다른 전문의의 소견을 받거나 의료 자문을 통해 진단 내용을 명확히 하는 방법을 고려할 수 있습니다. 보험금 청구가 거절될 경우 보험사의 거절 사유를 정확히 파악하고 약관에 따라 자신의 주장을 뒷받침할 추가 증거를 준비해야 합니다. 이 사건처럼 기존 질병이나 수술과 관련된 증상이 새롭게 발병한 질병으로 인정받으려면 기존 질환과의 명확한 구별 및 새로운 발병의 의학적 근거를 입증하는 것이 중요합니다.