보험

자동차 사고 영구 후유장해 보험금 지급 판결

원고 A가 피고 B보험회사와 체결한 여러 보험계약에 따라 교통사고로 인한 영구적인 후유장해 보험금을 청구하였으나, 피고가 장해율 및 기왕증 기여도 등을 다투어 보험금 지급이 지연된 사건입니다. 법원은 원고의 장해 상태가 시간이 지남에 따라 악화된 점을 인정하고 재감정 결과를 바탕으로 최소 65%의 후유장해지급률을 적용하여, 피고는 원고에게 청구한 보험금 중 기왕증 기여도를 제외한 2억 4천만 원대 금액과 이에 대한 지연손해금을 지급하라고 판결했습니다.

분쟁 상황

원고 A는 2004년부터 2010년 사이에 피고 B보험회사와 C, D, E 세 가지 보험 계약을 체결했습니다. 2014년 9월 18일, 원고는 자동차 조수석에 탑승 중 배우자의 운전 부주의로 발생한 교통사고로 외상성 경추간판탈출증, 경추부후종인대골화증, 척추관 협착증 등의 진단을 받고 수술 및 장기간의 재활 치료를 받았습니다. 이 사고로 사지마비, 신경인성 방광, 신경인성 통증 등 영구적인 후유장해를 입게 되자, 원고는 피고에게 보험금을 청구했습니다. 그러나 피고는 장해의 정도와 기왕증(사고 이전부터 존재하던 경추부후종인대골화증, 척추관 협착증)의 기여도 등을 이유로 보험금 지급을 다투었습니다. 법원에서는 여러 차례 신체 감정이 이루어졌는데, 감정 시기에 따라 후유장해지급률이 48%, 55%, 70% 등으로 다르게 평가되었고, 특히 원고의 장해 상태가 점차 악화되는 양상을 보였습니다. 이 과정에서 보험 약관상 '사고일로부터 180일이 지나도록 후유장해지급률이 확정되지 아니하는 경우에는 사고일로부터 180일이 되는 날의 의사진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 후유장해의 지급률로 결정한다'는 조항의 해석이 쟁점이 되었습니다.

핵심 쟁점

교통사고로 인한 상해로 후유장해를 입은 원고의 장해 상태가 시간에 따라 악화되는 경우, 어느 시점의 의학적 평가를 기준으로 후유장해지급률을 결정해야 하는지, 기왕증(기존 질병)이 후유장해 발생에 기여한 정도를 어떻게 평가해야 하는지, 그리고 각 보험 계약 약관에 따라 보험금을 정확히 산정하고 지연손해금을 계산하는 것이 주요 쟁점이었습니다.

법원의 판단

항소심 법원은 제1심 판결을 변경하여 피고 B주식회사는 원고 A에게 246,617,925원과 이에 대하여 2016년 10월 25일부터 2021년 4월 16일까지는 연 5%, 그 다음날부터 갚는 날까지는 연 12%의 비율로 계산한 돈을 지급하라고 판결했습니다. 또한 소송 총비용은 피고가 부담하며, 위 지급 명령은 가집행할 수 있다고 명했습니다.

결론

항소심 법원은 원고의 신체 상태가 제1차 감정 이후 악화되었음을 인정하고, 고정된 장해 상태에서 이루어진 항소심 감정 결과(70%)를 신뢰하여, 원고가 주장하는 최소 후유장해지급률 65%를 인정했습니다. 이에 따라 총 보험금 328,823,900원에서 기왕증 기여도 25%를 공제한 246,617,925원과 지연손해금을 피고에게 지급하도록 하여 원고의 청구를 받아들였습니다.

연관 법령 및 법리

이 사건은 보험계약의 해석과 후유장해 판정이라는 두 가지 주요 법리적 쟁점을 다루고 있습니다.

보험 약관상 후유장해지급률 결정 시점의 해석: 이 사건 각 보험계약 약관은 '사고일로부터 180일이 지나도록 후유장해지급률이 확정되지 아니하는 경우에는 사고일로부터 180일이 되는 날의 의사진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 후유장해의 지급률로 결정한다. 다만, 그 이후 보장을 받을 수 있는 기간 중에 장해상태가 더 악화되는 경우에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 후유장해지급률을 결정한다'고 명시하고 있습니다. 법원은 이 조항을 근거로 원고의 장해 상태가 제1차 감정 이후에도 호전과 악화를 반복하며 고정되지 않았고 점차 악화되었음을 인정하여, 최종적으로 고정된 것으로 판단되는 항소심 감정 결과(70%)를 기준으로 보험금을 산정하는 것이 타당하다고 보았습니다. 이는 보험 계약에서 정한 기준에도 불구하고, 실제 환자의 경과가 약관상의 예측과 다를 때 유연한 해석이 가능함을 보여줍니다.
기왕증(Pre-existing condition) 기여도의 적용: 원고는 사고 이전부터 경추부후종인대골화증, 척추관 협착증 등의 기왕증을 가지고 있었습니다. 보험금 청구 사건에서 피보험자의 기존 질환이 사고로 인한 손해 발생 또는 확대에 기여한 경우, 법원은 기왕증의 기여도를 공제하고 보험금을 산정하는 것이 일반적입니다. 이 판결에서도 법원은 총 보험금 328,823,900원 중 기왕증 기여도 25%를 공제한 246,617,925원을 지급해야 한다고 판단하여, 사고가 주된 원인이지만 기왕증도 일정 부분 영향을 미쳤음을 인정했습니다.
지연손해금 산정 기준: 보험금 지급이 지연될 경우, 피고는 지연손해금을 지급할 의무가 있습니다. 본 사건에서는 원고가 보험금을 청구한 것으로 볼 수 있는 소장 송달일(2016년 10월 19일)로부터 3영업일이 지난 다음날인 2016년 10월 25일부터 청구취지 및 청구원인 변경신청서 송달일인 2021년 4월 16일까지는 민법상 법정 이율인 연 5%를 적용하고, 그 다음날부터 실제로 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법에 따른 연 12%의 이율을 적용하여 지연손해금을 계산했습니다. 이는 소송 개시 전후로 적용되는 지연 이율이 달라질 수 있다는 중요한 법리입니다.

참고 사항

교통사고 등으로 인한 후유장해 보험금 청구 시에는 다음과 같은 점들을 참고할 수 있습니다.

지속적인 치료 및 기록 보관: 장해 상태가 유동적일 수 있으므로, 모든 진료 기록, 수술 기록, 재활 기록, 영상 자료 등을 꼼꼼하게 보관해야 합니다. 이는 장해 상태의 변화를 입증하는 중요한 자료가 됩니다.
약관 내용 숙지: 본인의 보험 약관에 명시된 후유장해 평가 기준, 장해 상태가 고정되는 시점에 대한 규정, 그리고 기왕증 기여도에 대한 조항 등을 미리 파악하고 이해하는 것이 중요합니다.
장해 상태 악화 시 재감정 요청: 만약 처음 장해 평가를 받은 이후 시간이 지남에 따라 신체 기능이 더욱 악화되었다면, 보험 약관에 따라 장해 상태가 악화된 것을 기준으로 재감정을 요청하고 보험금을 재산정할 수 있음을 인지해야 합니다.
기왕증 기여도 고려: 사고로 인한 장해에 기존 질병(기왕증)이 영향을 미친 경우, 보험금 산정 시 기왕증의 기여도가 반영될 수 있습니다. 이는 통상적으로 사고 기여도만큼만 보험금이 지급될 수 있다는 의미이므로, 사고와의 인과관계를 명확히 입증하는 자료를 준비해야 합니다.
지연손해금 이해: 보험금 지급이 지연될 경우, 법정 이율(연 5%)과 소송 개시 이후 적용되는 소송촉진 등에 관한 특례법상 이율(연 12%)이 달라질 수 있습니다. 보험금 청구 시점과 소송 진행 상황에 따라 지연손해금 계산 방식이 달라지므로 이 점을 유념해야 합니다.
일시금 청구 시 할인율 확인: 연금 형태로 지급될 보험금을 일시금으로 받을 경우, 보험 약관에 명시된 예정 이율에 따라 할인되어 지급됩니다. 이율과 할인 방식을 미리 확인하여 예상 금액을 산출해보는 것이 좋습니다.