성형외과의 안와감압술 보험급여 청구 거절 판결

의사 A는 성형외과를 운영하며 환자들에게 안와감압술을 시행하고 건강보험심사평가원에 요양급여를 청구했습니다. 그러나 심사평가원은 환자들의 진료기록에 시력검사, 색각검사, 시야검사 등 시신경 압박으로 인한 시력 감소 증상에 대한 객관적 소견이 부족하다는 이유로 약 1,135만 원 상당의 요양급여비용 청구를 거절했습니다. 의사 A는 수술이 안구돌출로 인한 안구건조 등의 치료 목적이었다고 주장하며 이 처분을 취소해달라는 소송을 제기했습니다. 하지만 법원은 안와감압술이 요양급여 기준에 부합하는 치료 목적인지를 증명하는 책임은 의사에게 있다고 보았고 제출된 증거만으로는 치료 목적이 인정되기 어렵다고 판단하여 의사 A의 청구를 기각했습니다.

관련 당사자

• 원고 A: 부산에서 'C성형외과의원'을 개설·운영하는 의사로, 요양급여비용 감액조정처분의 취소를 청구한 당사자입니다.
• 피고 건강보험심사평가원: 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위해 설립된 법인으로, 원고의 요양급여비용을 감액 조정하는 처분을 한 당사자입니다.
• 이 사건 수진자들(D, E, F, G, H): 원고가 운영하는 의원에서 안와감압술을 받은 환자들입니다.

분쟁 상황

원고인 의사 A는 자신의 성형외과에서 다섯 명의 환자들에게 지방재배치술과 안와감압술을 시행한 후 건강보험심사평가원에 요양급여비용을 청구했습니다. 그러나 피고인 건강보험심사평가원은 환자들의 진료기록에 시신경 압박으로 인한 시력감소, 색각이상, 시야감소, 통증 등의 증상에 대한 객관적인 이학적 검사 소견이 부족하다는 이유로, 해당 수술이 요양급여로 인정되기 어렵다고 판단하여 총 11,356,453원의 요양급여비용을 감액 조정하는 처분을 내렸습니다. 원고는 이에 대해 이의신청과 심판청구를 제기했으나 모두 기각되자, 해당 처분의 취소를 구하는 소송을 제기하게 되었습니다.

핵심 쟁점

이 사건의 핵심 쟁점은 원고 의사가 환자들에게 시행한 안와감압술이 국민건강보험법에서 정하는 요양급여 인정 기준에 부합하는 치료 목적으로 이루어졌는지 여부입니다. 특히 안구건조, 충혈, 안구통 등 환자의 호소 증상만으로 요양급여를 인정할 수 있는지, 그리고 요양기관이 요양급여 인정 기준 부합 여부를 객관적으로 증명할 책임이 있는지가 주요하게 다루어졌습니다.

법원의 판단

법원은 원고의 청구를 모두 기각하며, 피고인 건강보험심사평가원이 원고에게 내린 요양급여비용 감액조정처분이 적법하다고 판결했습니다. 이에 따라 소송비용은 원고가 부담하게 되었습니다.

결론

법원은 의사가 시행한 안와감압술이 요양급여 인정 기준에 부합하는 치료 목적으로 이루어졌다고 인정할 증거가 부족하다고 판단했습니다. 특히 시력검사 등 객관적인 검사 없이 안구건조 등의 증상만으로는 시신경 압박으로 인한 시력 감소를 동반하는 질환으로 보기 어렵다고 보았습니다. 또한 요양급여는 제한된 자원으로 운영되는 국민건강보험제도의 재정 건전성을 위해 비용 효율적이며 의학적으로 인정되는 범위 내에서 이루어져야 한다는 점을 강조했습니다. 결국 요양기관은 자신이 청구한 요양급여가 법령상 인정 기준에 부합함을 객관적인 자료로 증명해야 할 책임이 있음을 확인한 판결입니다.

연관 법령 및 법리

이 판결에서는 주로 다음 법령과 법리가 적용되었습니다.

1. 구 국민건강보험법 제41조 제3항 및 제4항: 이 법은 요양급여의 방법, 절차, 범위, 상한 등의 기준을 보건복지부령으로 정하도록 하고 있으며, 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 질환 등은 요양급여 대상에서 제외할 수 있다고 규정합니다.
2. 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 제1항 및 [별표 1]: 요양급여는 환자의 연령, 성별, 직업 및 심신상태 등을 고려하여 진료상 필요하다고 인정되는 경우 정확한 진단을 토대로 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시되어야 한다고 규정합니다.
3. 이 사건 규칙 제9조 제1항 [별표 2]: 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시력 개선 목적이 아닌 외모 개선 목적의 수술과 같이 신체의 필수 기능 개선 목적이 아닌 경우에 실시되는 행위는 비급여 대상으로 정하고 있습니다.
4. 관련 법리: 요양기관은 법정 비급여 진료행위가 아닌 한 요양급여의 인정기준에 관한 법령에서 정한 기준과 절차에 따라 요양급여를 제공해야 하며, 해당 요양급여가 요양급여 인정 기준에 부합한다는 점은 이를 주장하는 요양기관이 증명해야 합니다. 건강보험심사평가원의 감액 조정 처분은 요양기관의 급여비용 청구권을 제한하는 것이 아니라 적정한 요양급여비용의 범위를 확인하는 의미를 가집니다.

참고 사항

1. 의료기관은 요양급여비용을 청구할 때 해당 진료가 국민건강보험법령에서 정한 요양급여 기준에 부합함을 입증할 수 있는 객관적인 자료와 기록을 철저히 확보해야 합니다.
2. 특히 미용 목적과 치료 목적의 경계가 모호할 수 있는 시술의 경우 치료 목적임을 명확히 보여주는 진료 기록과 해당 질환과 직접적으로 관련된 정밀 검사 결과가 필수적입니다.
3. 환자의 단순히 호소하는 증상만으로는 요양급여 인정 기준에 부합하는 치료 목적으로 인정받기 어려울 수 있습니다.
4. 요양급여 인정 기준에 대한 심사 지침이나 구체적인 기준이 명확히 마련되지 않은 경우에도 의료기관은 해당 시술이 의학적 타당성과 필요성을 갖춘 치료 행위임을 입증할 책임이 있습니다.
5. 국민건강보험 재정의 건전성 유지를 위해 비용 효율적이고 경제적인 진료 방법이 선택되어야 한다는 국민건강보험제도의 기본 원칙을 이해해야 합니다.