불법 약국 개설로 인한 건강보험 급여 환수처분 무효 확인 사건

약사 면허를 가진 원고가 타인과 공모하여 약사법을 위반하여 약국을 개설, 운영한 후 국민건강보험공단으로부터 요양급여비용을 지급받았습니다. 이후 공단은 약국 개설기준 위반을 이유로 원고에게 지급된 요양급여비용 전액을 환수하는 처분을 내렸습니다. 원고는 해당 환수 처분이 공단의 재량권 행사를 전혀 하지 않은 중대하고 명백한 하자가 있는 무효 처분이라고 주장하며 소송을 제기했으나, 법원은 처분 당시 요양급여비용 환수처분의 법적 성격이 재량행위라는 법리가 명확히 확립되지 않아 공단의 판단에 중대하고 명백한 하자가 있다고 볼 수 없다고 판단하여 원고의 청구를 기각했습니다.

관련 당사자

• 원고 A: 약사 면허를 가지고 'C'라는 약국을 개설, 운영하였으나 약사 아닌 E와 공모하여 불법적으로 약국을 개설하여 요양급여비용을 수령한 당사자입니다.
• 피고 국민건강보험공단: 원고 A에게 요양급여비용을 지급하였으나 약국 개설기준 위반 사실을 확인하고 해당 급여비용을 환수하는 처분을 내린 기관입니다.
• E: 약사 아닌 자로 원고 A와 공모하여 불법 약국 개설에 관여한 인물입니다.

분쟁 상황

약사 A는 약사 면허가 없는 E와 공모하여 약사법에 위배되는 방식으로 약국을 개설하고 운영했습니다. 이 약국은 국민건강보험공단으로부터 환자 진료 및 약제 지급 명목으로 요양급여비용을 지급받았습니다. 이후 경찰 수사를 통해 이러한 불법 개설 사실이 드러나 형사처벌을 받았고, 공단은 이에 따라 약국이 적법하게 개설되지 않았으므로 지급된 요양급여비용을 환수하는 처분을 내렸습니다. 이에 약사 A는 공단의 환수 처분이 재량권을 남용하여 중대하고 명백한 하자가 있으므로 무효라고 주장하며 행정소송을 제기했습니다.

핵심 쟁점

불법적으로 개설된 약국에 대한 국민건강보험공단의 요양급여비용 환수 처분이 중대하고 명백한 하자가 있어 무효인지 여부입니다. 특히 환수 처분 당시 국민건강보험법상 부당이득 징수가 재량행위인지 기속행위인지 여부가 쟁점이 되었습니다.

법원의 판단

법원은 원고의 청구를 기각했습니다. 이는 국민건강보험공단의 요양급여비용 환수 처분이 무효가 아니라는 의미입니다. 소송비용은 원고가 부담합니다.

결론

법원은 원고가 불법적으로 개설된 약국을 통해 요양급여비용을 지급받았다고 보았습니다. 중요한 것은 해당 환수 처분이 이루어진 2019년 7월 3일 당시에는 국민건강보험법 제57조 제1항에 따른 부당이득 징수가 재량행위(즉 공단이 여러 사정을 고려하여 환수 금액을 조정할 수 있는 행위)인지, 아니면 기속행위(즉 무조건 전액을 환수해야 하는 행위)인지에 대한 법리적 해석이 명확하게 정립되지 않은 상태였음을 지적했습니다. 대법원에서 재량행위라는 법리가 명확히 밝혀진 것은 2020년 6월 4일 이후의 일이므로, 공단이 처분 당시 이를 기속행위로 오인하여 전액을 환수했더라도 이를 중대하고 명백한 하자로 볼 수는 없다고 판단했습니다. 따라서 공단의 환수 처분은 무효가 아니라고 결론 내렸습니다.

연관 법령 및 법리

의료법 제33조 제2항, 약사법 제20조 제1항 (약국 개설 기준 위반): 이 법률 조항들은 의료기관과 약국을 개설할 수 있는 자격과 기준을 엄격하게 정하고 있습니다. 이 사건에서는 약사 A가 약사 아닌 E와 공모하여 약사법 제20조 제1항을 위반하여 약국을 개설한 것이 인정되었습니다. 이는 적법한 자격이 없는 자가 의료기관이나 약국을 실질적으로 소유, 운영하는 '사무장 병원' 또는 '사무장 약국'의 전형적인 사례로 보며, 이러한 기관은 국민건강보험법상 요양급여를 실시할 수 있는 요양기관으로 인정되지 않습니다. 국민건강보험법 제42조 제1항 제1호, 제2호 (요양급여를 실시할 수 있는 기관): 이 조항들은 요양급여를 실시할 수 있는 요양기관을 '의료법에 따라 개설된 의료기관'과 '약사법에 따라 등록된 약국'으로 명확히 한정하고 있습니다. 따라서 위 법률들을 위반하여 적법하게 개설되지 않은 약국은 요양급여 청구 자체를 할 수 없으며, 만약 청구하여 지급받았다면 이는 부당이득에 해당합니다. 국민건강보험법 제57조 제1항 (부당이득 징수): 이 조항은 국민건강보험공단이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 급여비용을 지급받은 요양기관으로부터 해당 금액을 환수할 수 있도록 규정하고 있습니다. 이 사건의 핵심 쟁점 중 하나는 이 부당이득 징수 처분이 공단의 '기속행위'인지 '재량행위'인지 여부였습니다. 판결은 2020년 6월 대법원 판결 이후에는 재량행위로 보는 것이 옳다고 확립되었으나, 이 사건의 환수 처분 시점(2019년 7월)에는 그 법리가 명확히 밝혀지지 않아 해석에 다툼의 여지가 있었으므로 공단이 재량권을 행사하지 않았더라도 그 하자가 중대·명백하여 무효라고 볼 수는 없다고 판단했습니다.

참고 사항

의료기관이나 약국은 반드시 의료법 또는 약사법에 따라 적법하게 개설되어야 합니다. 그렇지 않은 불법 개설 기관, 소위 '사무장 병원'이나 '사무장 약국'은 요양급여비용을 청구할 자격 자체가 없으며 지급받은 급여비용은 전액 환수 대상이 될 수 있습니다. 불법 개설 사실이 드러나면 형사처벌뿐만 아니라 국민건강보험공단으로부터 부당이득 환수 처분을 받을 수 있습니다. 이로 인해 경제적으로 큰 손실을 입을 수 있으니 주의해야 합니다. 국민건강보험법상 부당이득 환수 처분은 원칙적으로 재량행위로 해석될 수 있으나 과거에는 기속행위로 판단되는 경우도 있었습니다. 처분 당시의 법리 해석이 중요하므로, 처분 시점에 따라 법 적용 결과가 달라질 수 있음을 이해해야 합니다. 행정처분 무효 확인 소송에서 처분이 무효로 인정받으려면 그 하자가 법규의 중요한 부분을 위반한 '중대한' 것으로서 객관적으로 '명백'해야 합니다. 법리 해석에 다툼의 여지가 있었다면 하자가 명백하다고 보기 어려울 수 있습니다.