재단법인 C 치과의원의 임플란트 보철 재료 과징금 처분 취소 판결

비영리 재단법인 A가 운영하는 'C 치과의원'은 65세 이상 환자들에게 지르코니아를 이용한 임플란트 보철 시술을 하고 건강보험 급여비용 119,435,360원을 청구했습니다. 이에 보건복지부장관은 해당 시술이 급여 대상인 비귀금속도재관을 사용하지 않았음을 이유로 597,176,800원의 과징금 부과 처분을 내렸습니다. 법원은 보건복지부 고시 자체는 헌법에 위배되지 않는다고 판단했으나, 과징금 처분은 재량권을 일탈·남용하여 위법하다고 보았습니다. 특히 원고가 환자의 이익을 위해 시술했고, 진료기록을 사실대로 기재했으며, 추가 비용을 받지 않았고, 과징금 산정 시 최고 한도를 기계적으로 적용하며 감경 사유를 전혀 고려하지 않은 점을 지적했습니다. 결과적으로 법원은 피고의 과징금 부과 처분을 취소했습니다.

관련 당사자

• 원고 (재단법인 A)는 'C 치과의원'을 운영하며 65세 이상 환자에게 비급여 재료인 지르코니아를 사용한 임플란트 시술 후 요양급여를 청구했습니다.
• 피고 (보건복지부장관)는 원고 치과에 대한 현지조사 후 요양급여비 부당청구를 이유로 5억 9천만 원이 넘는 과징금을 부과한 행정기관입니다.

분쟁 상황

재단법인 A가 운영하는 'C 치과의원'은 2017년 1월 1일부터 2018년 8월 31일까지 65세 이상 환자들에게 건강보험 급여 대상 보철수복 재료인 비귀금속도재관(PFM Crown) 대신 지르코니아를 사용하여 치과임플란트 보철수복 시술을 했습니다. 이후 원고는 처치료 등 총 119,435,360원을 요양급여비용으로 청구했습니다. 보건복지부장관은 2018년 10월 현지조사를 통해 원고의 이러한 행위가 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 고시를 위반했다고 판단했습니다. 이에 2021년 5월 6일, 원고에게 이 위반 행위를 이유로 100일의 요양급여기관 업무정지처분에 갈음하여 597,176,800원의 과징금을 부과했습니다. 원고는 이 과징금 부과 처분에 불복하여 과징금 부과처분 취소 소송을 제기했습니다.

핵심 쟁점

1. 보건복지부 고시가 지르코니아 임플란트를 비급여 대상으로 정하고, 비급여 재료 사용 시 전체 시술을 비급여 처리하도록 한 것이 헌법상 평등원칙, 비례원칙, 체계정당성 원리에 위배되는지 여부.
2. 피고가 원고에게 부과한 597,176,800원의 과징금 처분이 재량권을 일탈·남용한 것으로서 위법한지 여부.

법원의 판단

피고(보건복지부장관)가 2021년 5월 6일 원고(재단법인 A)에 대하여 한 597,176,800원의 과징금 부과 처분을 취소한다.

결론

법원은 보건복지부 고시 자체는 건강보험 재정 및 사회정책적 고려에 따른 것이므로 위헌이라고 보기 어렵다고 판단했습니다. 그러나 과징금 처분은 다음과 같은 이유로 재량권을 일탈·남용하여 위법하다고 보았습니다.

1. 원고가 지르코니아를 사용한 동기가 환자의 이익을 위한 것이었고, 추가 비용을 받지 않았으며, 진료 기록부에 사실대로 기재하여 '속임수'에 해당한다고 보기 어려웠습니다.
2. 지르코니아는 비귀금속도재관의 단점을 개선한 재료로서 적절한 의료 행위 범위 내에 있었습니다.
3. 과징금 산정 시 3단계 보철 재료 선택이 문제였음에도, 1, 2단계 진료 비용까지 포함하여 부당금액을 산정하고 법정 최고 한도의 과징금을 기계적으로 부과한 것은 지나쳤습니다.
4. 위반 행위의 규모, 이익 규모, 사회적 비난 가능성 등을 고려할 때 공익 목적과 원고가 입게 될 사익(치과의원 존립 어려움) 사이에 합리적인 비례 관계가 이루어지지 않았습니다.
5. 피고가 과징금 감경 사유(특히 1, 2단계 진료 관련 과징금 부분)를 전혀 고려하지 않은 채 법정 최고 한도의 과징금을 부과한 것은 재량권 행사를 해태한 것으로 보았습니다. 이러한 이유로 법원은 피고의 과징금 부과 처분을 취소했습니다.

연관 법령 및 법리

1. 국민건강보험법 제41조 제3항, 제4항 (요양급여의 기준) 및 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항: 이 법령들은 요양급여의 기준과 범위를 보건복지부령 및 고시로 정할 수 있도록 위임하고 있습니다. 국가는 한정된 재원으로 건강보험을 운영해야 하므로, 재정 부담 능력과 사회정책적 고려를 바탕으로 요양급여 대상과 범위를 설정할 광범위한 재량권을 가집니다. 본 사례에서 법원은 보건복지부 고시가 비귀금속도재관만을 급여 대상으로 정하고 지르코니아를 제외한 것이 이러한 재량권 범위 내의 판단이므로 위헌이 아니라고 보았습니다.
2. 국민건강보험법 제98조 제1항, 제99조 제1항 및 시행령 제70조 제1항 [별표 5] (과징금 부과 기준)​: 이 법령들은 요양급여비용을 부당하게 받은 요양기관에 대해 업무정지 또는 이에 갈음하는 과징금을 부과할 수 있도록 규정합니다. 시행령에 명시된 과징금 부과 기준은 법규명령이지만, 법원은 이를 최고한도로 보며, 위반 행위의 동기, 목적, 규모, 사회적 비난 정도, 위반으로 얻은 이익의 규모 등 여러 요소를 종합적으로 고려하여 개별 사안에 적정한 금액을 정해야 한다고 판단합니다. 본 사례에서는 피고가 이러한 재량권을 행사하지 않고 법정 최고 한도의 과징금을 기계적으로 부과한 것이 재량권 일탈·남용에 해당한다고 보았습니다.
3. 재량권 일탈·남용 금지 원칙: 행정청이 법령에 따라 재량권을 행사할 때, 그 목적과 범위를 벗어나거나 합리성을 결여하여서는 안 됩니다. 본 사례에서는 원고가 환자의 이익을 위해 시술했고, 진료 기록을 사실대로 기재했으며, 추가 이득이 크지 않은 상황에서 1, 2단계 진료비까지 포함한 부당금액을 기준으로 최고한도의 과징금을 부과한 것은 공익과 사익의 균형을 잃은 재량권 일탈·남용이라고 판단했습니다.
4. '속임수'와 '그 밖의 부당한 방법'의 구분 및 과징금 감경 사유: 구 국민건강보험법상 '속임수'는 적극적인 기망 행위를 의미하며, '그 밖의 부당한 방법'은 과실로 인한 부당청구를 의미합니다. '속임수'에 해당하는 경우에는 과징금 감경이 제한될 수 있습니다. 법원은 본 사례에서 3단계 시술(보철 재료 선택)에 대해서는 원고가 '속임수'를 썼다고 볼 여지가 있지만, 1, 2단계 진료 및 시술에 대해서는 그렇지 않다고 보아 1, 2단계 관련 과징금 부분은 감경할 수 있다고 판단했습니다. 피고가 감경 사유를 전혀 고려하지 않은 것도 재량권 일탈·남용의 근거가 되었습니다.

참고 사항

1. 건강보험 급여기준 철저 확인: 치과 임플란트와 같이 복잡한 요양급여 항목은 보철수복 재료 등 세부적인 급여기준이 수시로 변경되거나 특정 재료만 급여로 인정될 수 있습니다. 의료기관은 보건복지부 고시 등 관련 법령을 항상 숙지하고, 실제 시술 전 환자에게 급여 적용 가능 여부 및 비급여 전환 시 비용 등을 명확히 안내해야 합니다.
2. 환자 동의 및 기록의 투명성: 환자의 이익을 위해 비급여 재료를 사용하더라도, 진료 기록부에는 사용된 재료와 그 사유를 사실대로 정확하게 기재해야 합니다. 본 사례와 같이 진료 기록을 사실대로 남긴 경우, '속임수'를 사용했다고 보기 어려워 과징금 감경에 유리하게 작용할 수 있습니다.
3. 비급여 처리의 원칙: 급여 대상이 아닌 재료를 사용하거나 급여 기준을 벗어나는 시술을 한 경우, 해당 진료는 원칙적으로 비급여로 처리하고 환자에게 전액 본인 부담으로 받아야 합니다. 급여 대상이 아닌 시술을 급여로 청구하면 부당청구에 해당하며, 거액의 과징금이나 업무정지 처분으로 이어질 수 있습니다.
4. 행정처분 대응 시 고려사항: 행정처분(과징금, 업무정지 등)을 받게 될 경우, 처분의 위법성을 다툴 수 있습니다. 이때 위반 행위의 동기, 목적, 위반으로 얻은 실제 이익의 규모, 공익 침해의 정도, 해당 처분이 의료기관의 존립에 미치는 영향 등 여러 요소를 종합적으로 고려하여 재량권 일탈·남용을 주장할 수 있습니다.
5. 단계별 진료비 산정 기준 이해: 임플란트 시술처럼 여러 단계로 이루어진 진료의 경우, 각 단계별 급여기준과 비용 산정 방식을 명확히 이해해야 합니다. 특정 단계의 기준 위반이 전체 시술의 비급여화를 초래할 수 있으나, 본 사례처럼 위반하지 않은 다른 단계까지 과징금으로 산정하는 것이 과도하다고 판단될 여지도 있습니다.