보험
원고는 피고 보험사와 실손의료비 보험 계약을 맺고 백내장 수술을 받은 후 입원의료비 보험금을 청구했습니다. 피고 보험사는 원고의 백내장 수술이 입원 치료에 해당하지 않는다며 보험금 지급을 거부했습니다. 1심 법원은 원고의 손을 들어주었으나 2심 법원은 백내장 수술의 특성 및 실제 치료 내용을 종합적으로 판단하여 원고의 치료가 입원 치료의 실질을 갖추지 못했다고 보고, 피고 보험사의 항소를 받아들여 보험금 지급 의무가 없다고 판결했습니다.
원고는 2010년 7월 피고 보험사와 실손의료비 특약이 포함된 보험 계약을 체결했습니다. 2022년 11월 양쪽 눈 백내장 진단을 받고 수정체 초음파유화술 및 다초점 인공수정체 삽입술을 받았으며, 총 6,000,940원의 본인부담금 및 비급여 의료비를 지급했습니다. 원고는 이 의료비의 90%인 5,400,846원을 질병입원의료비로 피고 보험사에 청구했으나, 피고 보험사는 원고가 입원 치료를 받지 않았다는 이유로 보험금 지급을 거부하여 소송이 제기되었습니다.
원고가 백내장 수술을 받으며 지출한 의료비가 보험 계약 및 관련 법령에서 정한 '입원치료'에 해당하는지 여부가 이 사건의 핵심 쟁점입니다.
항소심 법원은 원고가 이 사건 백내장 수술과 관련하여 보험금 지급 요건인 실질적인 입원 치료를 받았다고 보기 어렵다고 판단했습니다. 수술 전후 병원에 머무른 시간이 6시간을 넘었더라도, 이는 백내장 수술이라는 비교적 간단한 수술의 경과 관찰을 위한 통상적인 대기 시간이며, 의료진의 지속적인 관찰이나 관리가 필요했던 실질적인 입원 치료에 해당하지 않는다고 보았습니다. 따라서 1심 판결 중 피고 패소 부분을 취소하고, 원고의 보험금 청구를 기각하며 소송 비용은 원고가 부담하도록 판결했습니다.
법원은 단순히 병원 기록에 '입원'으로 기재되거나 6시간 이상 병원에 머물렀다는 형식적인 사실만으로는 보험 약관상의 '입원 치료'로 인정하기 어렵다고 보았습니다. 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 실제 의료진의 관리 및 처치 내역 등을 종합적으로 판단하여 실질적으로 입원 치료의 필요성이 인정되어야 보험금을 받을 수 있다는 점을 분명히 했습니다.
법원은 '입원'의 의미에 대해 다음과 같은 법리를 적용했습니다.
1. '입원'의 법리 (대법원 2009. 5. 28. 선고 2008도4665 판결 등 참조) '입원'이란 환자의 질병에 대한 저항력이 낮거나 약물 부작용, 지속적인 의료진 관찰, 영양 및 섭취음식물 관리, 계속적인 약물 투여 및 처치 등이 필요하여 환자의 통원이 불편하거나 환자의 상태가 통원을 감당할 수 없는 경우, 또는 감염 위험이 있는 경우 등에 환자가 병원 내에 머무르며 치료를 받는 것을 의미합니다. 보건복지부 고시인 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항' 등에서는 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리 하에 치료를 받는 것을 의미한다고 하지만, 단순히 입원실 체류시간만을 기준으로 판단할 수는 없으며, 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자의 행동 등을 종합하여 실질적으로 판단해야 합니다.
2. 보험금 청구의 증명책임 (대법원 2001. 8. 21. 선고 2001다27579 판결 등 참조) 보험 계약에서 정한 보험사고가 발생했다는 점에 대한 증명 책임은 보험금을 청구하는 피보험자 등에게 있습니다. 따라서 원고는 이 사건 수술이 보험 약관에서 정한 '입원 치료'에 해당함을 스스로 증명해야 할 책임이 있습니다.
실손의료비 보험에서 '입원 치료' 여부는 단순히 병원 기록에 '입원'으로 표시되었거나 일정 시간 병원에 머물렀다는 사실만으로 판단되지 않습니다. 수술의 종류와 난이도, 환자 상태, 수술 전후 합병증 여부, 그리고 의료진의 구체적인 처치 및 지속적인 관리가 얼마나 필요했는지 등 실질적인 치료 내용을 종합적으로 고려합니다. 백내장 수술과 같이 정형화되고 비교적 합병증이 적은 간단한 외과적 수술은 일반적으로 당일 수술 후 퇴원하는 경우가 많아, 특별한 사유(합병증 발생, 환자 상태 악화 등)가 없다면 입원 치료로 인정받기 어려울 수 있습니다. 보험 가입 전이나 수술 전에 본인의 보험 약관에 명시된 '입원'의 정의를 정확히 확인하고, 필요한 경우 의사에게 실제 입원 치료의 필요성에 대한 소견을 구체적으로 받아두는 것이 중요합니다.
