뇌출혈 진단에 따른 보험금 미지급 관련 분쟁

원고 A는 피고 B 주식회사와 2018년 11월 2일부터 2022년 1월 28일까지 총 5건의 보험계약을 체결했습니다. 이 보험계약들은 뇌출혈 진단비, 뇌졸중 진단비 등의 보장을 포함하고 있었습니다. 원고 A는 2022년 8월 18일 두통으로 병원을 방문하였고, 같은 해 9월 22일 '대뇌혈관의 기타 기형(Q28.3)' 및 '상세불명 대뇌반구의 뇌내출혈(I61.2)' 진단을 받았습니다. 원고는 이 진단을 근거로 피고에게 보험금 지급을 청구했으나, 피고는 2024년 1월 31일경 '한국표준질병·사인분류 지침상 뇌출혈 코드를 부여할 수 없는 기존 해면상 기형 병변내 아급성 출혈 소견'이라는 이유로 보험금 지급을 거절했습니다. 이에 원고는 이 사건 진단이 타당하며, 약관의 내용이 불분명할 경우 고객에게 유리하게 해석되어야 한다고 주장하며 소송을 제기했습니다. 법원은 원고의 주장을 받아들여 피고는 원고에게 1억 4,210만원 및 이에 대한 이자를 지급하라고 판결했습니다.

관련 당사자

• 원고 A (피고 B 주식회사와 보험계약을 체결하고 뇌출혈 진단에 따른 보험금 지급을 청구한 보험계약자이자 피보험자)
• 피고 B 주식회사 (원고 A와 보험계약을 체결하고 뇌출혈 진단 보험금 지급을 거절한 보험회사)

분쟁 상황

원고 A는 피고 B 보험사와 여러 건의 보험계약을 체결한 후 뇌출혈 진단을 받았습니다. 원고는 진단에 따라 뇌출혈진단비 등 보험금 지급을 청구했으나, 피고는 원고의 진단이 한국표준질병·사인분류상 뇌출혈 코드(I61.2)에 해당하지 않는다는 이유로 지급을 거절했습니다. 피고는 원고의 상태가 '기존 해면상 기형 병변내 아급성 출혈'로 별도의 질병분류코드를 부여할 수 없으며, 약관의 뇌출혈 정의 조항이 한국표준질병·사인분류를 따르므로 별도의 설명의무 대상이 아니라고 주장했습니다. 또한, 원고가 보험설계사였으므로 약관 설명의무가 면제된다고도 주장했습니다. 반면 원고는 진단이 타당하며 약관의 뜻이 불분명할 경우 소비자에게 유리하게 해석해야 한다는 '약관의 규제에 관한 법률'에 따라 보험금을 지급해야 한다고 맞섰습니다.

핵심 쟁점

이 사건의 핵심 쟁점은 다음과 같습니다. 첫째, 원고가 진단받은 '해면상 기형 병변내 아급성 출혈'이 보험 약관에서 정의한 '뇌출혈'에 해당하는지 여부입니다. 둘째, 피고 보험회사가 한국표준질병·사인분류를 근거로 뇌출혈 코드 부여가 어렵다고 주장하는 것이 타당한지 여부입니다. 셋째, 보험약관의 뇌출혈 정의 조항이 불명확할 경우, 약관의 규제에 관한 법률에 따라 보험계약자에게 유리하게 해석되어야 하는지 여부입니다. 넷째, 원고가 보험설계사였다는 이유로 보험회사의 약관 설명의무가 면제되는지 여부입니다.

법원의 판단

법원은 피고 B 주식회사가 원고 A에게 1억 4,210만원을 지급하고, 이에 대해 2022년 10월 10일부터 2024년 5월 16일까지는 연 6%의, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급하라고 판결했습니다. 소송비용은 피고가 부담하며, 이 판결은 가집행할 수 있습니다.

결론

법원은 원고 A가 진단받은 상태를 보험약관에서 정한 '뇌출혈'로 인정하고, 보험회사의 보험금 지급 거절이 부당하다고 판단했습니다. 이는 보험약관의 내용이 명백하지 않을 경우 고객에게 유리하게 해석해야 한다는 '약관의 규제에 관한 법률'의 원칙을 적용한 것으로 보입니다. 결과적으로 피고 보험회사는 원고에게 보험금을 지급해야 하는 책임이 있습니다.

연관 법령 및 법리

이 사건과 관련하여 중요한 법령 및 법리는 다음과 같습니다. 첫째, 약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항입니다. 이 조항은 '약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석되어야 한다'고 규정하고 있습니다. 본 사건에서 원고는 피고 약관의 뇌출혈 정의 조항이 명확하지 않으므로 자신에게 유리하게 해석되어야 한다고 주장했습니다. 법원은 이러한 법리를 적용하여 보험약관의 모호한 부분은 보험계약자에게 유리하게 해석되어야 한다는 원칙에 따라 원고의 손을 들어준 것으로 판단됩니다. 둘째, 보험회사의 설명의무와 관련된 법리입니다. 보험회사는 보험계약의 중요한 내용에 대해 계약자에게 설명할 의무가 있습니다. 다만, 보험계약자가 보험 전문가이거나 해당 내용이 일반적으로 잘 알려진 사실인 경우 설명의무가 면제될 수도 있습니다. 피고는 원고가 보험설계사이므로 설명의무가 면제된다고 주장했으나, 법원은 특정 질병의 분류 기준과 약관의 해석을 둘러싼 논란에서 일반적인 설명의무 면제 사유를 넘어 계약자 보호의 원칙을 더 중요하게 본 것으로 보입니다. 결론적으로 이 판결은 보험 약관의 불명확한 조항이 소비자에게 불리하게 해석되어서는 안 된다는 약관 규제법의 기본 정신을 재확인한 사례입니다.

참고 사항

유사한 문제 상황에 처했을 때 다음 사항들을 참고할 수 있습니다. 첫째, 보험계약 체결 시 보험 약관에 명시된 질병의 정의와 진단 확정 기준을 꼼꼼히 확인해야 합니다. 특히 '한국표준질병·사인분류' 등 특정 분류 기준을 따르는 경우 해당 분류표를 이해하는 것이 중요합니다. 둘째, 약관 내용이 불분명하거나 애매모호한 부분이 있다면 보험회사에 명확한 설명을 요구하고 그 내용을 문서로 남겨두는 것이 좋습니다. 셋째, 보험금 청구 시에는 진단서에 기재된 질병코드와 진단명이 보험 약관의 보장 내용과 일치하는지 의료진과 확인하는 것이 중요합니다. 만약 보험회사가 지급을 거절한다면 거절 사유를 명확히 파악하고, 약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항과 같이 약관의 불분명한 조항은 고객에게 유리하게 해석된다는 법리를 활용할 수 있습니다. 넷째, 본인이 보험 전문가(보험설계사 등)라고 하더라도, 보험회사의 약관 설명 의무가 항상 면제되는 것은 아니므로, 특정 조항의 해석에 이견이 있다면 적극적으로 이의를 제기하고 법률적 판단을 구하는 것을 고려해야 합니다.