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보험
원고 A씨는 피고 C보험사와 보험계약을 체결한 후 흉벽 종양 절제술을 받고 병원에서 '흉부의 결합조직 및 연조직의 악성 신생물(C49.3)'로 진단받았습니다. 원고는 이 질병이 보험계약상 '암'에 해당한다며 피고에게 암 진단금 및 치료비 30,001,000원을 청구했습니다. 피고 보험사는 원고의 질병이 보험약관상 '악성 신생물(암)'이 아닌 '경계성 종양'이라고 주장하며 보험금 지급을 거절했습니다. 피고는 또한 원고가 보험금 지급을 받기 위해 작성한 손해사정확인서에 '이의를 제기하지 않을 것을 확약합니다'라는 문구가 있어 소송을 제기할 수 없다는 '부제소 합의'를 주장했으나, 재판부는 이를 인정하지 않았습니다. 재판부는 원고의 질병이 보험계약에서 정한 '악성 신생물(암)'에 해당한다는 점이 충분히 증명되지 않았다고 판단하여 원고의 청구를 기각했습니다.
원고 A는 2016년 8월 26일 피고 C보험사와 보험계약을 체결했습니다. 이후 2023년 5월 31일 흉벽 종양 절제술을 받고 2023년 7월 3일 I병원에서 '흉부의 결합조직 및 연조직의 악성 신생물(C49.3)'로 진단받았습니다. 원고는 이 질병이 보험계약에서 정한 '암'에 해당한다고 보아 피고에게 30,001,000원의 암 진단금 및 치료비를 청구했습니다. 그러나 피고는 원고의 질병이 보험 약관에서 정한 '악성 종양'이 아닌 '경계성 종양'이라며 보험금 지급을 거절했고, 이에 원고는 보험금 지급을 요구하며 소송을 제기했습니다.
이 사건의 핵심 쟁점은 원고의 질병이 보험계약에서 정한 '악성 신생물(암)'에 해당하는지 여부와, 원고와 피고 사이에 소송을 제기하지 않기로 하는 '부제소 합의'가 있었는지 여부입니다.
재판부는 원고의 청구를 기각하고, 소송비용은 원고가 모두 부담하도록 판결했습니다.
재판부는 원고가 절제 수술을 받은 종양이 보험계약상 '악성 신생물(암)'에 해당한다는 점을 증명하지 못했다고 판단했습니다. 특히 의료기관의 초기 진단이 악성 신생물(C49.3)로 분류되었으나, 다른 전문가들의 자문과 법원의 감정 결과에서는 '경계성 종양'으로 보거나 악성 종양으로 단정하기 어렵다는 의견이 지배적이었습니다. 또한 보험 계약에서 정한 암 진단 확정 기준(한국표준질병사인분류 및 해부병리 또는 임상병리 전문의 진단)에도 부합하지 않는다고 보았습니다. 피고가 주장한 부제소 합의에 대해서는 합의가 있었다고 인정하기에 증거가 부족하다고 판단하여 기각했습니다.
재판부는 다음과 같은 법령과 법리들을 적용하여 판단했습니다.
부제소 합의의 효력: 대법원 판례(2019. 8. 14. 선고 2017다217151 판결 등)에 따르면 부제소 합의는 소송 당사자에게 헌법상 보장된 재판청구권 포기라는 중대한 효과를 발생시키므로, 합의의 존재 여부를 판단할 때는 당사자의 의사를 명확히 해석해야 하며, 의사가 불명확할 경우 합의 존재를 부정할 수 있습니다. 또한, 합의 당시 당사자가 예상할 수 있는 특정된 법률관계에 관한 것이어야 유효합니다. 본 사건에서는 원고가 작성한 손해사정확인서에 '이의를 제기하지 않을 것을 확약합니다'라는 문구가 있었으나, 피고의 서명이나 날인이 없고 단순히 이의 제기를 않겠다는 문구만으로는 장래 소송 제기 권한을 포기한다는 합의가 있었다고 인정하기 부족하다고 보아 피고의 항변이 기각되었습니다.
보험금 청구권자의 증명책임: 대법원 판례(2001. 8. 21. 선고 2001다27579 판결 등)에 따라 보험사고가 발생했다는 점에 대한 증명책임은 보험금을 청구하는 피보험자에게 있습니다. 즉, 원고는 자신의 질병이 보험계약에서 정한 '악성 신생물(암)'에 해당한다는 것을 스스로 증명해야 할 책임이 있습니다.
의사 진단의 객관적 타당성: 의사의 특정 질병 진단은 보험사고의 근거자료가 될 수 있지만, 그 진단의 기초가 된 검사 결과가 불충분하거나 일반적인 의료기준에 미흡하다고 볼 사정이 있다면 그 진단만으로 보험사고 발생을 단정할 수 없으며, 진단의 객관적 타당성을 사후적으로 검증할 수 있습니다(대법원 2014. 6. 12. 선고 2013다208678 판결 취지 참조). 본 사건에서 재판부는 I병원 담당의가 원고의 질병을 악성 신생물로 진단했음에도 불구하고, 조직검사 결과가 경계성 종양으로 판단하고 추가 검사를 권유한 점, 다른 전문가들이 악성 종양으로 보기 어렵다는 의견을 제시한 점, 그리고 담당의가 해부병리 또는 임상병리 전문의가 아니라는 점 등을 들어 I병원 진단의 객관적 타당성이 부족하다고 판단했습니다.
보험 약관 해석 및 적용: 보험계약 보통약관에는 '암'의 정의와 진단확정 기준이 명확히 명시되어 있습니다. 이 사건 보험계약에서는 '암'을 한국표준질병사인분류의 '악성신생물(암) 분류표'에 해당하는 질병으로 정의하고, 진단확정은 해부병리 또는 임상병리 전문의사에 의해 내려져야 한다고 명시했습니다. 재판부는 원고의 종양이 위 분류표의 C49에 해당한다고 인정하기 부족하고, 원고의 질병을 악성 종양으로 판단한 의사가 해부병리 또는 임상병리 전문의에 해당하지도 않는다는 점을 지적하며 보험금 지급 조건을 충족하지 못했다고 보았습니다.
보험 계약에서 '암'의 정의와 진단 확정 기준을 정확히 확인하는 것이 중요합니다. 특히 한국표준질병사인분류 코드나 해부병리 또는 임상병리 전문의의 진단 확정 여부가 보험금 지급에 결정적인 영향을 미칠 수 있습니다. '경계성 종양'의 경우 보험 계약에 따라 암으로 인정되지 않을 수 있으므로, 초기 진단 시부터 병리학적 진단서에 기재된 질병 분류와 행동 양식 코드를 면밀히 살펴야 합니다. 여러 병원의 전문의 소견을 종합적으로 검토하여 객관적인 진단 근거를 확보하는 것이 분쟁 해결에 도움이 될 수 있습니다.
