갑상선 결절 고주파 치료 후 보험금 지급을 둘러싼 분쟁

원고 A과 B는 갑상선 결절 진단을 받고 고주파 절제술을 받은 후 보험회사들에 보험금 지급을 청구했습니다. 피고 보험회사들은 고주파 절제술이 약관상 '수술'에 해당하지 않거나 '치료의 필요성'이 없었다며 보험금 지급을 거절했고 이에 원고들이 소송을 제기했습니다. 법원은 고주파 절제술을 '수술'로 인정했지만 원고들의 갑상선 결절에 대한 고주파 절제술의 치료 필요성이 충분히 입증되지 않았다고 판단하여 원고들의 청구를 모두 기각했습니다.

관련 당사자

• 원고 A, B: 비독성 단순 갑상선 결절 진단 후 고주파 절제술을 받고 보험금을 청구한 개인들
• 피고 C 주식회사 외 6개 보험회사들: 원고들과 보험계약을 체결하고 보험금 지급을 거절한 보험회사들

분쟁 상황

원고 A은 2022년 4월 23일, 원고 B는 2022년 4월 16일에 서울 강남구의 한 의원에서 '비독성 단순 갑상선 결절' 진단을 받고 당일 입원하여 고주파 절제술을 받은 뒤 퇴원했습니다. 이후 원고들은 이 시술을 보험사고로 보아 피고 보험회사들에 보험금 지급을 청구했으나 피고들은 보험금 지급을 거절했습니다. 원고들은 고주파 절제술이 약관상 수술에 해당하므로 피고들이 보험금을 지급해야 한다고 주장하며 소를 제기하였습니다. 피고들은 시술이 수술이 아니거나 치료 필요성이 없다고 반박했습니다.

핵심 쟁점

이 사건 고주파 절제술이 보험약관이 정한 '수술'에 해당하는지 여부와 원고들의 갑상선 결절에 대해 고주파 절제술을 통한 '치료의 필요성'이 인정되는지 여부입니다.

법원의 판단

원고들의 피고들에 대한 보험금 청구를 모두 기각하고 소송 비용은 원고들이 부담하도록 판결했습니다.

결론

법원은 고주파 절제술이 보험약관상 '수술'의 정의에 부합한다고 보았으나, 원고들의 갑상선 결절이 고주파 절제술을 통해 치료할 필요성이 있었다고 인정하기 어렵다고 판단했습니다. 이는 2023년 L학회 갑상선결절 진료 권고안에 따라 일반적으로 증상이 없는 양성 갑상선 결절은 추적 관찰하는 것이 원칙이며 원고들의 증상 역시 갑상선 결절로 인한 것이라고 단정하기 어렵고 고주파 절제술의 적응증에 해당하지 않는다고 보았기 때문입니다. 따라서 원고들의 청구는 이유 없다고 결론 내렸습니다.

연관 법령 및 법리

보험약관 해석 원칙:

• 보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석해야 합니다. 또한 개개 계약 당사자가 의도한 목적이나 의사를 참작하지 않고 평균적인 고객의 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적이고 획일적으로 해석해야 합니다.
• 약관 조항이 위와 같은 해석을 거친 후에도 객관적으로 여러 의미로 해석될 수 있고 그 각각의 해석이 합리성이 있는 등 당해 약관의 뜻이 명확하지 않은 경우에는 고객에게 유리하게 해석해야 합니다 (작성자 불이익의 원칙). (대법원 2018. 7. 24. 선고 2017다256828 판결 등 참조)
• 이 사건에서 법원은 고주파 절제술이 약관이 정의하는 "수술"에 해당한다고 판단했습니다. 약관은 "절단, 절제 등의 조작을 가하는 것"을 수술로 정의하면서 흡인, 천자 등의 조치만을 예외로 두었기 때문에 결절을 괴사시켜 제거하는 고주파 절제술은 절단, 절제와 동일한 효과를 가지며 흡인, 천자와는 다르다고 보았습니다. 또한 작성자 불이익의 원칙에 따라 고객에게 유리하게 해석했습니다. 치료의 필요성:
• 보험약관은 보험금 지급 대상이 되는 수술의 정의에 관하여 '의사에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우'를 전제로 하고 있습니다. 따라서 단순히 시술을 받았다는 사실만으로 보험금이 지급되는 것이 아니라 '수술을 통한 치료의 필요성'이 명확하게 입증되어야 합니다.
• 이 사건에서 법원은 원고들의 갑상선 결절이 고주파 절제술을 통해 치료할 필요성이 있었다고 인정하기 어렵다고 판단했습니다. 2023년 L학회 갑상선결절 진료 권고안에 따르면 일반적으로 증상이 없는 양성 갑상선 결절은 치료가 필요하지 않으며 추적 관찰합니다. 압박 증상, 미용적 문제, 기능항진증 등 고주파 절제술의 명확한 적응증이 없는 한 치료를 고려하지 않습니다. 원고들의 경우 진술된 증상이 갑상선 결절 때문일 가능성이 낮았고 고주파 절제술 시행 전 조직 검사를 통한 양성 확인이 충분하지 않았다는 점 등이 고려되었습니다.

참고 사항

보험 계약 시 보험약관에서 '수술'의 정의와 보험금 지급 조건을 명확히 확인해야 합니다. 특히 고주파 절제술과 같이 바늘을 삽입하는 시술이 '절단'이나 '절제'에 해당하는지, 혹은 '흡인'이나 '천자'와 같이 수술에서 제외되는 조치에 해당하는지 약관 내용을 꼼꼼히 살펴볼 필요가 있습니다. 특정 질환으로 인한 시술의 경우, 해당 시술이 의학적으로 '치료의 필요성'이 인정되는 상황인지 의료기관의 진단서나 소견서를 통해 명확히 입증할 준비를 해야 합니다. 단순히 결절이 존재한다는 이유만으로 모든 시술이 보험금 지급 대상이 되는 것은 아닙니다. 갑상선 결절과 같은 질환은 크기, 양성 여부, 증상 유무(압박 증상, 미용상 문제, 자율기능성 결절 등) 등 여러 요인을 종합적으로 고려하여 치료법이 결정됩니다. 일반적으로 증상이 없는 양성 결절은 정기적인 추적 관찰이 권고되므로 고주파 절제술과 같은 적극적인 치료가 꼭 필요한 경우에 해당하는지 의사의 충분한 설명을 듣고 진료 권고안을 참고하는 것이 중요합니다. 시술 전에 충분한 조직 검사를 통해 결절의 양성 여부를 확인하고 해당 시술이 환자의 상태에 가장 적절하고 필요한 치료법이라는 의학적 근거를 확보하는 것이 보험금 청구 시 도움이 될 수 있습니다.