보험
원고들은 피고 보험사와 질병수술비 보험계약을 체결한 후 비독성 단순 갑상선 결절 진단을 받아 갑상선 고주파 절제술을 시행하였고 이 수술이 보험계약에 따른 보험금 지급 대상에 해당한다고 주장하며 보험금을 청구했습니다. 그러나 피고는 해당 수술이 보험약관상 '치료를 직접적인 목적으로 한 수술'에 해당하지 않는다고 맞섰습니다. 법원은 객관적인 의학적 기준에 비추어 해당 고주파 절제술의 치료 필요성이 인정되지 않는다며 원고들의 보험금 청구를 모두 기각했습니다.
원고들은 피고와 질병수술비 보장 특별약관이 포함된 보험계약을 체결했습니다. 이후 비독성 단순 갑상선 결절 진단을 받고 갑상선 고주파 절제술을 받았습니다. 원고들은 이 절제술이 보험약관에서 정한 '질병의 치료를 직접적인 목적으로 하는 수술'에 해당하므로 피고에게 보험금 지급을 청구했습니다. 하지만 피고는 이 사건 갑상선 고주파 절제술이 보험약관이 정한 보험금 지급 요건인 '치료의 필요성'을 충족하지 못한다고 주장하며 보험금 지급을 거절하였습니다.
갑상선 결절에 대한 고주파 절제술이 보험약관에서 정한 '질병의 치료를 직접적인 목적으로 한 수술'에 해당하는지, 즉 객관적으로 수술을 통한 치료의 필요성이 인정되는지가 주요 쟁점입니다.
법원은 원고들의 피고에 대한 보험금 청구를 모두 기각하고 소송비용은 원고들이 부담하도록 판결했습니다.
법원은 원고들이 시행받은 갑상선 고주파 절제술이 당시 갑상선 결절의 크기가 작고(0.3cm ~ 1.07cm), 일반적으로 1cm 미만의 단순 양성결절은 추적관찰이 권고되며, 고주파 절제술의 대상은 크기가 2cm보다 크고 성장하거나 증상이 있는 경우로 제한된다는 점 등을 종합하여 볼 때, 객관적으로 '치료의 필요성'이 인정되지 않는다고 판단했습니다. 따라서 이 사건 절제술은 보험약관에서 정한 보험금 지급 대상인 '질병의 치료를 직접적인 목적으로 한 수술'에 해당하지 않아 원고들의 보험금 청구는 이유 없다고 결론 내렸습니다.
이 사건 판결은 보험 약관의 해석 원칙과 '수술을 통한 치료의 필요성'에 대한 법리를 적용했습니다.
1. 보험 약관의 해석 원칙: 보험약관의 내용은 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 해석되어야 하며 계약 당사자의 개별적인 사정을 고려하지 않고 평균적인 고객의 이해 가능성을 기준으로 객관적이고 획일적으로 해석해야 합니다. 특히 약관 조항이 명백하지 못하거나 의심스러울 때는 고객에게 유리하게 해석되어야 합니다.
2. 질병수술비 보장 특별약관: 이 사건 보험약관은 '수술이라 함은 의사에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 의료기관에서 의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것을 말한다'고 규정하고 있습니다.
3. 수술을 통한 치료의 필요성: 법원은 보험금 지급 대상이 되는 수술에 해당하려면 '수술을 통한 치료의 필요성'이 인정되어야 한다고 보았습니다. 이는 주치의 또는 치료의사의 판단에 전적으로 기속되는 것이 아니라 '객관적인 관점에서 평가할 때 수술이 필요하다는 의사의 판단이 합리적인 재량의 범위 내에서 타당하다고 인정되는 경우'를 의미합니다. 다만 환자를 직접 진료한 주치의의 판단은 수술의 필요성에 대한 유력한 증거가 될 수 있으므로 이를 부인하는 상대방이 수술의 필요성에 의심을 품을 수 있을 정도의 반증을 해야 합니다.
4. 의학적 권고 기준 적용: 재판부는 갑상선 결절의 크기(원고들의 결절은 0.3cm ~ 1.07cm)와 대한갑상선학회(R) 및 다른 의학 기관(S)의 양성결절 고주파 절제술에 대한 권고 기준을 근거로 삼았습니다. 이에 따르면 양성결절은 4cm보다 크거나 크기가 증가하여 반복 시행한 세포검사에서 양성인 경우 증상이나 임상적 염려에 근거하여 수술을 고려할 수 있고 고주파 절제술은 2회 이상 조직검사에서 양성으로 확진된 환자들 중 크기가 2cm보다 크고 점점 자라거나 미용상 문제, 조직압박 등의 증상이 있는 경우로 한정하도록 권고하고 있습니다. 이러한 의학적 기준에 비추어 볼 때 원고들의 수술은 객관적인 치료 필요성이 인정되기 어렵다고 판단되었습니다.
보험 계약 시 질병수술비 보장 특별약관의 '수술의 정의'와 '보험금 지급 대상 수술의 범위'를 명확히 확인해야 합니다. 특히 '치료의 필요성'에 대한 기준과 의학적 권고 사항을 자세히 살펴보는 것이 중요합니다. 갑상선 결절과 같이 크기가 작거나 단순 양성으로 판단되는 경우, 의료기관의 가이드라인(예: 2cm 이상 또는 성장 여부, 증상 유무)에 따라 수술 여부를 신중히 결정해야 합니다. 의사가 수술을 권유하더라도 해당 수술이 보험약관상 '치료 목적'으로 인정될 수 있는 객관적인 의학적 기준을 충족하는지 사전에 확인하는 것이 좋습니다. 일반적으로 1cm 미만의 결절이나 단순 양성결절은 주기적인 추적관찰이 권고되며 크기 증가나 증상이 없는 한 특별한 치료가 필요하지 않을 수 있다는 점을 인지해야 합니다. 보험금 청구 전 해당 수술이 한국의료기관의 권고 사항이나 보험사의 내부 지급 기준에 부합하는지 여부를 확인하는 것이 분쟁을 줄이는 데 도움이 될 수 있습니다.
