직장 유암종 암보험금 인정 사례

보험 가입자인 원고가 직장 유암종 진단을 받은 후 보험사에 암보험금 5천만 원을 청구했으나, 보험사는 이를 경계성 종양으로 판단하여 5백만 원만 지급했습니다. 이에 원고는 보험사가 나머지 암보험금 4천5백만 원을 지급해야 한다며 소송을 제기했고 법원은 약관 및 한국표준질병·사인분류 해석에 따라 원고의 직장 유암종을 암으로 인정하여 원고 승소 판결을 내렸습니다.

관련 당사자

• • 원고 (보험 가입자): 직장 유암종 진단을 받고 암보험금 지급을 요구한 사람입니다.
• • 피고 (보험회사): 원고와 보험 계약을 체결했으며, 원고의 유암종을 경계성 종양으로 보고 암보험금 지급을 거부한 회사입니다.

분쟁 상황

원고는 2011년 3월 31일 피고 보험회사와 보험 계약을 체결했습니다. 이후 2016년 10월 26일 대장내시경 검사를 통해 직장 유암종이 발견되어 제거 시술을 받았습니다. 한 병리 전문의는 이 종양을 '직장의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물(D37.5)'로 진단했고, 다른 병리 전문의는 '직장의 카르시노이드 종양(C20)' 즉 악성 신생물로 진단했습니다. 원고는 2016년 11월 8일 암 진단에 따른 보험금 5,000만 원을 청구했으나, 피고 보험회사는 이를 경계성 종양으로 보고 500만 원만 지급했습니다. 이에 원고는 자신의 유암종이 암에 해당하므로 나머지 4,500만 원을 지급하라며 소송을 제기하게 되었습니다.

핵심 쟁점

이 사건의 핵심 쟁점은 원고가 진단받은 '직장 유암종'이 보험 계약에서 정한 '암(악성 신생물)'에 해당하는지, 아니면 보험사가 주장하는 '경계성 종양'에 해당하는지 여부였습니다. 이 분류에 따라 보험금 지급액이 크게 달라지기 때문에 중요한 문제였습니다.

법원의 판단

법원은 원고의 직장 유암종이 보험 약관에서 정의하는 '암'에 해당한다고 판단하여, 피고 보험회사에게 원고에게 4,500만 원 및 이에 대한 지연손해금을 지급하라고 판결했습니다. 이로써 원고는 암보험금 전액을 받게 되었습니다.

결론

이 판결은 직장 유암종의 보험 분류에 대한 혼란스러운 의료 및 보험 실무 속에서, 보험 약관 해석의 원칙인 '작성자 불이익의 원칙(명확하지 않은 약관은 고객에게 유리하게 해석)'을 적용하여 고객의 권리를 보호한 중요한 사례입니다.

연관 법령 및 법리

이 판결에서 중요하게 다루어진 법률 및 법리 원칙은 다음과 같습니다:

• 보험 약관 해석의 원칙 (작성자 불이익의 원칙)​: 보험 약관은 보험회사가 미리 작성해 놓은 것으로, 일반적인 고객들이 그 내용을 정확히 이해하기 어려울 수 있습니다. 따라서 약관의 내용이 모호하거나 여러 가지로 해석될 여지가 있을 때에는 약관을 작성한 보험회사에게 불리하게, 그리고 보험 가입자인 고객에게 유리하게 해석해야 한다는 원칙입니다. 이 사건에서 법원은 직장 유암종의 악성 여부에 대한 의료 실무가 통일되지 않아 약관의 뜻이 명확하지 않다고 보고, 고객인 원고에게 유리하게 '악성 종양'으로 해석했습니다.
• 한국표준질병·사인분류 (KCD)의 적용: 보험 약관에서 '암'의 진단 기준을 통계청이 발간한 한국표준질병·사인분류의 '악성 신생물'로 규정하고 있는 경우가 많습니다. 이 분류 체계는 질병을 체계적으로 분류하고 코드를 부여하는 국가 표준입니다. 이 사건에서는 제6차 및 제7차 개정 한국표준질병·사인분류가 직장 유암종을 어떻게 분류하는지가 중요한 판단 기준이 되었으며, 특히 '상세불명의 유암종'을 '악성 신생물(M8240/3, C20)'로 분류한 점이 원고에게 유리하게 작용했습니다.
• 암 진단 확정의 주체: 보험 약관은 일반적으로 암 진단 확정을 '해부병리 전문의사 또는 임상병리 전문의사'의 조직검사, 미세침흡인검사 또는 혈액검사 등에 대한 현미경 소견을 기초로 하도록 규정합니다. 이 사건에서 법원은 병리 전문의의 조직검사 결과와 이를 토대로 한 다른 병리 전문의의 진단이 약관상 암의 진단확정 요건을 충족한다고 보았습니다.
• 상법 제660조 (보험금지급의무의 발생) 및 소송촉진 등에 관한 특례법: 보험회사는 보험사고가 발생하면 보험금을 지급할 의무가 있습니다. 정당한 이유 없이 보험금 지급을 지체할 경우 상법상 연 6%, 소송이 제기된 후에는 소송촉진 등에 관한 특례법에 따라 연 12%의 지연손해금을 지급해야 합니다.

참고 사항

유사한 상황에 처했을 때 다음 사항들을 참고할 수 있습니다:

• 보험 약관 면밀 검토: 가입한 보험 상품의 약관에서 '암' 또는 '악성 신생물'에 대한 정의와 해당 질병 분류 기준(예: 한국표준질병·사인분류)을 정확히 확인해야 합니다.
• 의료 기록의 중요성: 진단서, 조직검사 결과 보고서 등 모든 의료 기록을 꼼꼼하게 보관하고, 필요한 경우 여러 의료기관의 병리 전문의에게 소견을 구하는 것도 중요합니다. 의사마다 질병 분류 코드가 다를 수 있으므로 다양한 소견을 확보하는 것이 도움이 될 수 있습니다.
• 질병 분류 기준 이해: 한국표준질병·사인분류(KCD)와 같은 공식적인 질병 분류 기준에 대한 이해가 필요합니다. 이 기준은 보험금 지급 여부를 결정하는 중요한 근거가 됩니다.
• 약관 해석의 원칙 활용: 보험 약관 조항이 여러 가지로 해석될 수 있고 그 의미가 명확하지 않을 때는 '고객에게 유리하게 해석해야 한다'는 원칙을 주장할 수 있습니다.
• 진단 시점의 분류 기준 적용: 보험 계약 체결 후 질병 분류 기준이 개정된 경우, 보험 계약자에게 불리하지 않도록 유리한 개정 내용을 적용받을 수 있는지 검토해야 합니다. 이 사건의 경우, 7차 개정 분류에 의해서도 직장 유암종이 악성 신생물로 분류되는 점이 고려되었습니다.