보험
주피보험자가 협심증 의증과 흉통, 고콜레스테롤 혈증 등으로 치료를 받았으나, 보험회사가 치료비가 보상 제외 항목인 '심근브리지' 때문이라며 보험금 지급을 거부한 사건입니다. 법원은 심근브리지 외 다른 원인에 대한 치료비는 지급해야 한다고 판단하여 보험사의 일부 보험금 지급 의무를 인정했습니다.
주피보험자 D는 E 내과와 F 병원에서 협심증 의증, 흉통, 고콜레스테롤 혈증 등으로 치료를 받았습니다. 원고 A는 피고 B 보험회사에 치료비에 대한 보험금 지급을 청구했으나, B 보험회사는 D의 치료가 보험 보상에서 제외되는 '심근브리지' 치료에 해당한다고 주장하며 보험금 지급을 거절했습니다. 이에 원고 A는 보험금 607,610원 및 지연손해금 지급을 요구하며 소송을 제기했습니다.
주피보험자 D가 받은 치료가 보험 계약에서 보상하지 않는 '심근브리지' 치료에만 해당하는지 아니면 보상 대상인 다른 질환의 치료에도 해당하는지 여부가 주요 쟁점이었습니다. 특히, '심근브리지' 진단 비용을 보상에서 제외할 경우, 이에 대한 입증 책임이 보험회사에 있는지 여부가 중요하게 다루어졌습니다.
법원은 피고 B 주식회사에게 원고 A에게 460,080원과 이에 대한 지연손해금을 지급하라고 판결했습니다. 지연손해금은 2012년 12월 1일부터 2014년 6월 11일까지는 연 5%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 20%의 비율로 계산하도록 했습니다. 원고의 나머지 청구는 기각되었으며, 소송비용은 원고가 20%, 피고가 80%를 각 부담하도록 결정되었습니다.
법원은 주피보험자 D의 치료가 심근브리지 외의 다른 원인으로 인한 증상에도 해당된다고 보아, 피고 보험회사가 심근브리지로 인한 것이 아님이 명확한 치료비에 대해서는 보험금을 지급해야 한다고 판결했습니다. 또한, 심근브리지 진단 비용이 보상에서 제외된다는 점에 대한 입증 책임은 보험회사에 있다고 명확히 했습니다.
이 사건은 보험 계약에 따른 보험금 지급 의무 및 면책 약관의 해석, 그리고 입증책임 분배에 관한 법리를 다루고 있습니다. 보험 약관의 면책 조항은 엄격하게 해석되어야 하며, 불분명할 경우에는 보험 계약자에게 유리하게 해석하는 것이 일반적인 법리입니다. 보험금 지급 청구 소송에서 보험금 지급 사유의 발생은 원고(보험금 청구자)가 입증해야 하지만, 특정 사유로 인한 보상 제외(면책 사유)는 피고(보험회사)가 입증해야 할 책임이 있습니다. 본 사례에서 법원은 심근브리지 진단 비용이 보상에서 제외된다는 점을 피고인 보험회사가 입증해야 한다고 판단했습니다. 또한, 민법 제379조 및 소송촉진 등에 관한 특례법 제3조에 따라 보험금 지급 지연에 대한 지연손해금이 부과되었습니다.
보험 계약 시 특정 질병이 보상에서 제외되는 면책 조항이 있는지 꼼꼼히 확인해야 합니다. 질병의 원인이 복합적일 수 있으므로, 진료 시에는 진단명뿐만 아니라 구체적인 증상, 치료 내용, 의사의 소견 등을 상세히 기록해두는 것이 좋습니다. 이는 나중에 보험금 청구 시 중요한 증거 자료가 될 수 있습니다. 만약 특정 질병이 보상 제외된다면, 보험사는 해당 질병으로 인한 치료임을 입증해야 할 책임이 있을 수 있습니다. 여러 질병이 복합적으로 발생하여 치료비 구분이 모호할 때는 의료기관에 각 질병에 대한 치료비 구분을 명확히 해달라고 요청하는 것이 도움이 됩니다.
