화상사고 후유증 치료비 보험금 지급 다툼 판결

작업 중 심한 화상을 입은 피고가 보험사에 상해의료비 보험금을 청구하였으나, 보험사는 일부 치료비가 미용 목적이거나 진료와 무관한 비용이라며 지급을 거부하였습니다. 이에 법원은 피부재생 레이저 치료비와 보습제 등 일부 비용에 대해 치료 및 재활 목적의 필요성을 인정하여 보험사의 지급 의무를 일부 인정하고, 미용 목적의 일부 비용과 진료 무관 비용은 보상 대상에서 제외하여 보험금 지급액을 결정하였습니다.

관련 당사자

• 원고(반소피고): A 주식회사 (보험회사, 보험금 지급 채무 부존재를 주장함)
• 피고(반소원고): B (피보험자, 작업 중 심한 화상을 입고 치료비를 지출하여 보험금 지급을 청구함)

분쟁 상황

피고 B는 2016년 3월 26일 회사 작업 중 고온의 수증기로 전신 64%에 심재성 2도 및 3도 화상을 입는 중증 사고를 당했습니다. 사고 직후 병원에 입원하여 4차례에 걸쳐 피부이식술을 포함한 장기간의 치료를 받았고, 이후에도 통원 치료를 계속했습니다. 치료 과정에서 피고는 총 1억 5천만 원 상당의 입원 및 통원 의료비를 지출했습니다. 이 중에는 피부재생 레이저 치료비, 화상 후 사용되는 보습제나 화장품 구입비, 보호자 식대, 진료 기록부 발급 비용 등이 포함되어 있었습니다. 피고는 이 사건 보험계약에 따라 원고(보험회사)에게 보험금 지급을 청구했으나, 원고는 피고가 청구한 비용 중 미용 목적의 시술 비용이나 보험약관상 보상하지 않는 손해에 해당하는 부분이 많다며 지급을 거부했습니다. 이에 원고는 보험금 지급 채무가 존재하지 않음을 확인해달라는 '채무부존재확인' 소송을 본소로 제기했고, 피고는 미지급 보험금을 청구하는 '보험금 청구' 소송을 반소로 제기하며 법정 다툼이 시작되었습니다.

핵심 쟁점

피고가 입은 심각한 화상 후 흉터 치료를 위한 피부재생 레이저 치료비, 화장품, 보습제 구입비, 기타 비용(보호자 식대, 제 증명 발급비용, 보조기, 영양제 등)이 이 사건 보험계약의 상해입원의료비 및 상해통원의료비 보장 특별약관에서 정한 보험금 지급 대상에 포함되는지 여부가 쟁점이 되었습니다. 특히 '미모를 위한 성형수술비' 또는 '치료보조제 구입비용'에 해당하는지 여부가 중요하게 다루어졌습니다.

법원의 판단

법원은 제1심판결을 변경하여, 원고(보험회사)는 피고(피보험자)에게 총 34,130,942원(상해입원의료비 33,311,394원 + 상해통원의료비 819,548원)과 이에 대한 지연손해금을 지급하라고 판결했습니다. 지연손해금은 상해입원의료비에 대해서는 2017년 11월 9일부터, 상해통원의료비에 대해서는 2017년 11월 1일부터 법원 판결 선고일인 2022년 6월 14일까지는 연 6%를, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 이율로 계산됩니다. 또한 원고의 나머지 본소청구(채무부존재확인)와 피고의 나머지 반소청구(보험금)는 기각되었으며, 소송 총비용은 원고가 60%, 피고가 40%를 각 부담하도록 결정되었습니다.

결론

법원은 심각한 화상으로 인한 피부재생 레이저 치료의 경우, 단순한 미용 목적을 넘어 '흉터 악화 방지 및 개선' 및 '재활'의 목적이 크다면 보험금 지급 대상에 포함된다고 판단했습니다. 특히 3도 화상 부위의 레이저 치료는 100%, 2도 화상 부위는 2/3, 나머지 부위는 1/3을 재활 목적으로 인정했습니다. 또한 화장품, 보습제 등도 상처 부위 통증 완화, 흉터 구축 방지 등 재활 목적이 큰 경우 보험금 지급 대상으로 보았습니다. 그러나 '미모를 위한 성형수술비'에 해당하는 일부 레이저 치료 비용과 보호자 식대, 제 증명 발급비용, 보조기, 영양제 등 '진료와 무관한 제 비용' 또는 '치료보조제 구입비용'은 보상 범위에서 제외했습니다. 결과적으로 보험사는 피고에게 총 34,130,942원의 보험금을 지급할 의무가 있다고 결론 내렸습니다.

연관 법령 및 법리

이 사건의 주요 법리는 피고가 가입한 '상해입원의료비 보장 특별약관'과 '상해통원의료비 보장 특별약관'의 해석에 있습니다.

1. 보험계약 약관의 해석: 약관에서 '보상하지 아니하는 손해'로 규정된 '미모를 위한 성형수술비', '진료와 무관한 제 비용', '보습제, 기능성 화장품 등 치료보조제 구입 비용' 등의 범위가 핵심 쟁점이었습니다. 법원은 약관의 문언적 의미뿐만 아니라 피보험자가 입은 화상의 정도, 범위, 후유증 등을 종합적으로 고려하여 치료의 실질적인 목적이 무엇이었는지를 판단했습니다. 단순히 미용 목적의 성형수술이 아닌, 흉터 악화 방지, 구축 예방, 기능 개선 등 '재활 치료' 목적이 강한 경우 해당 비용을 보험금 지급 대상으로 인정했습니다. 특히, 피부재생 레이저 치료의 경우, 3도 화상 부위는 100%, 2도 화상 부위는 2/3, 나머지 부위는 1/3을 재활 목적으로 보아 그에 해당하는 비용을 보상 대상으로 인정했습니다. 화장품, 보습제 등도 상처 부위 통증과 소양감, 관절 운동 장애, 흉터 구축 등을 방지하거나 개선하기 위한 목적인 경우, 약관상의 '치료보조제'가 아닌 '재활치료료' 또는 '재료대'에 포함될 수 있다고 해석했습니다.

2. 지연손해금의 적용 법리: 보험금 지급 지연에 따른 이율은 상법 제662조 (보험금 청구권 소멸시효)​ 등 관련 법리에 따라 결정됩니다. 법원은 원고(보험회사)가 보험금 지급 의무의 존재 여부나 범위에 관하여 다툴 만하다고 인정되는 기간, 즉 법원 판결 선고일인 2022년 6월 14일까지는 상법에서 정한 연 6%의 이율을 적용했습니다. 그 이후부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법 제3조 (법정 이율)​에 따라 연 12%의 이율을 적용했습니다. 이는 보험사가 부당하게 보험금 지급을 지연할 경우 가중된 이율을 적용하여 피보험자의 손해를 보전하려는 취지입니다.

참고 사항

만약 심한 화상이나 다른 상해로 인해 광범위한 흉터가 생겨 피부재생 레이저 치료나 기능성 화장품, 보습제 등을 사용해야 하는 경우, 단순히 미용 목적이 아니라 흉터 악화 방지, 기능 개선, 통증 완화 등 '재활 치료' 목적임을 명확히 주장해야 합니다. 의료비 보험금 청구 시에는 진료기록부, 의사 소견서, 치료비 내역서 등을 통해 해당 치료가 왜 필요했는지, 그리고 구체적으로 어떤 기능적 회복이나 증상 개선을 위한 것이었는지를 상세히 입증하는 자료를 충분히 준비하는 것이 중요합니다. 보험 상품 약관에 '미모를 위한 성형수술비', '진료와 무관한 제 비용', '치료보조제 구입비용' 등이 보상하지 않는 손해로 명시되어 있더라도, 실제 치료의 목적이 재활이나 신체 기능 회복에 있다면 보험사와의 협의나 소송을 통해 보험금 지급을 인정받을 여지가 있습니다. 세무상 '미용 목적(부가세)'으로 분류된 치료비 항목이라 할지라도, 이는 부가가치세 과세 기준일 뿐 보험금 지급 대상 여부를 판단하는 절대적인 기준이 아님을 인지하고 치료의 실질적인 목적을 주장해야 합니다. 보호자 식대, 제 증명 발급비용, 일반 보조기, 영양제 등은 통상적으로 보험약관에서 정한 '진료와 무관한 비용' 또는 '치료보조제'로 분류되어 보험금 지급 대상에서 제외될 가능성이 높으므로, 이러한 항목들은 보험금 청구 시 약관을 면밀히 검토하고 신중하게 접근해야 합니다.