병원 과납 진료비 사전급여 환수 처분 유지 사건

의료법인 A는 환자들이 본인부담상한액 최고금액을 초과하는 요양급여를 받았다고 주장하면서도, 환자들로부터 실제 초과 금액을 지급받지 않은 상태에서 국민건강보험공단에 사전급여 방식으로 해당 금액을 청구하여 지급받았습니다. 이에 국민건강보험공단은 실제 납부가 없었으므로 사전급여 지급 요건을 충족하지 못했다고 보고, 의료법인 A에게 약 17억 원 상당의 요양급여비용 환수 처분을 내렸습니다. 의료법인 A는 이 환수 처분이 부당하다며 소송을 제기했으나, 제1심 법원은 환자의 '실제 납부'를 기준으로 해야 한다며 원고의 주장을 기각했습니다. 항소심 법원 역시 사전급여 방식이 요양기관의 법적 청구권이 아니라 행정 편의를 위한 제도이며, 개별 본인부담상한액은 다음 해에 확정되므로 당해 연도에 이를 초과했는지 미리 확인할 수 없다는 이유로 원고의 항소를 기각하고 국민건강보험공단의 환수 처분이 정당하다고 판결했습니다.

관련 당사자

• 의료법인 A: 환자들로부터 실제 본인부담금을 받지 않은 상태에서 사전급여를 신청하여 지급받은 후, 국민건강보험공단으로부터 요양급여비용 환수 처분을 받은 의료기관입니다.
• 국민건강보험공단: 본인부담금 상한제도에 따라 요양급여비용을 지급하고, 의료법인 A가 부당하게 수령한 사전급여에 대해 환수 처분을 내린 기관입니다.

분쟁 상황

의료법인 A는 요양급여를 제공하면서 일부 환자들에게 본인부담상한액 최고금액을 넘는 진료비가 발생했다고 판단했습니다. 하지만 환자들로부터 해당 초과 금액을 실제로는 받지 않았음에도 불구하고, 보건복지부 고시를 근거로 국민건강보험공단에 사전급여를 신청하여 약 17억 원 상당의 요양급여비용을 지급받았습니다. 국민건강보험공단은 나중에 의료법인 A가 환자로부터 실제 납부받지 않은 금액에 대해 사전급여를 수령했음을 확인하고, 이는 부당이득이라며 해당 금액을 환수하라는 처분을 내렸습니다. 이에 의료법인 A는 환수 처분이 부당하다며 처분 취소 소송을 제기하게 되었습니다.

핵심 쟁점

환자들이 요양기관에 본인부담금을 '실제로 납부하지 않은' 상태에서, 요양기관이 국민건강보험공단으로부터 본인부담금 상한액 초과 금액을 사전급여 방식으로 지급받은 것이 정당한지 여부 및 본인부담금 상한액 산정의 기준과 요양기관의 사전급여 청구권이 법령상 인정되는지 여부입니다.

법원의 판단

원고 의료법인 A의 항소를 기각하고, 항소비용은 원고가 부담하도록 했습니다. 이는 국민건강보험공단의 요양급여비용 환수 처분이 정당하다는 제1심 판결을 그대로 유지하는 결정입니다.

결론

법원은 본인부담금 상한제도의 사전급여 방식이 환자와 국민건강보험공단의 행정 편의를 위해 마련된 제도로, 요양기관의 법률상 청구권이 아니라고 판단했습니다. 특히 사전급여는 환자가 '실제로 납부한' 금액을 기준으로 해야 하며, '본인부담상한액 최고금액'을 초과하는 경우에만 요양기관이 사전급여를 청구할 수 있습니다. 개인별 본인부담상한액은 요양급여 제공 다음 연도에 확정되므로, 요양급여가 제공된 당해 연도에는 그 초과 여부를 확인할 수 없어 이를 근거로 한 사전급여 청구는 어렵다고 보았습니다. 따라서 의료법인 A가 실제 납부받지 않은 금액에 대해 사전급여를 청구하고 지급받은 것은 부당하며, 국민건강보험공단의 환수 처분은 정당하다고 결론 내렸습니다.

연관 법령 및 법리

이 사건은 '본인부담금 상한제도'와 관련된 요양급여비용 환수 처분의 정당성을 다루고 있습니다.

1. 국민건강보험법 제44조 및 구 국민건강보험법 시행령 제19조: 이 법령들은 본인부담상한액 제도의 근거 규정으로, 수급자의 소득수준 등에 따라 개별적인 본인부담상한액을 정하며, 이를 초과하는 금액은 국민건강보험공단이 부담하는 것을 원칙으로 합니다. 이는 초과액을 수급자에게 돌려주는 '사후환급 방식'의 법적 기반입니다.
2. 보건복지부 고시 '요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령' 제9조 제8항: 이 고시는 '본인부담상한액 최고금액'을 정하고, 이 금액을 초과하여 환자가 동일 요양기관에 실제로 납부한 경우 요양기관이 국민건강보험공단에 사전급여를 청구할 수 있도록 규정합니다. 그러나 법원은 이 고시가 법률에서 정한 요양기관의 청구권을 부여하는 것이 아니라, 행정 절차의 간명화를 위한 '행정 편의적 제도'로 해석했습니다.
3. 본인부담금 상한제도의 취지: 이 제도는 과도한 의료비로 인한 환자의 경제적 부담을 덜어주기 위한 사회보험 제도로, 요양기관의 손실을 보전하기 위한 목적이 아닙니다. 따라서 요양기관이 환자로부터 실제 수령하지 않은 본인부담금에 대해 사전급여를 청구하는 것은 제도의 취지에 부합하지 않습니다.
4. 개인별 본인부담상한액의 확정 시기 (국민건강보험법 제44조 제3항, 구 국민건강보험법 시행령 제19조 제4항, 제34조 제1항)​: 법령에 따르면 개인별 본인부담상한액의 기준이 되는 보험료는 요양급여 제공 당해 연도에 확정되지 않고 다음 연도 4월 이후에야 산정됩니다. 따라서 요양기관이 당해 연도에 환자의 개별 본인부담상한액 초과 여부를 미리 파악하여 사전급여를 청구하는 것은 불가능하며, '본인부담상한액 최고금액'을 기준으로만 사전급여 청구 여부를 판단할 수 있습니다.

참고 사항

의료기관은 환자에게 요양급여를 제공한 후 본인부담금 상한제도에 따라 사전급여를 청구할 경우, 다음 사항을 유의해야 합니다.

1. 환자 실제 납부 여부 확인: 사전급여는 환자가 요양기관에 본인부담금을 '실제로 납부한' 금액을 기준으로만 청구할 수 있습니다. 환자로부터 실제 납부가 이루어지지 않았다면 사전급여 대상이 아닙니다.
2. 사전급여의 성격 이해: 사전급여 방식은 법률에 명시된 요양기관의 권리가 아니라, 국민건강보험공단이 환자와 요양기관의 편의를 위해 행정적으로 마련한 제도입니다. 따라서 법령의 엄격한 요건을 준수해야 합니다.
3. 본인부담상한액 기준 확인: '본인부담상한액 최고금액'은 당해 연도에 확인이 가능하지만, 환자의 소득수준 등에 따른 '개별 본인부담상한액'은 요양급여 제공 다음 해 4월 이후에야 확정됩니다. 따라서 당해 연도에는 최고금액을 초과하는 경우에만 사전급여를 청구할 수 있음을 명심해야 합니다.
4. 꼼꼼한 증빙 자료 관리: 사전급여 청구 시에는 환자의 본인부담금 납부 내역 등 관련 증빙 자료를 철저히 관리하여 추후 환수 처분 등 분쟁 발생에 대비해야 합니다.