기타 금전문제 · 행정
이 사건은 원고가 국민건강보험법에 따라 요양급여 비용을 청구한 것과 관련하여 발생했습니다. 원고는 수급자가 연도별로 모든 요양기관에 납부한 본인일부부담금의 총액이 개인별 본인부담상한액에 도달하면 사전급여를 청구할 수 있다고 주장하며, 피고가 환수한 160,451,560원은 위법하다고 주장합니다. 반면, 피고는 원고의 주장을 받아들일 수 없다고 반박하며, 요양급여비용의 청구는 요양기관별로 이루어져야 하며, 개인별 본인부담상한액은 연도가 끝난 후에야 확정될 수 있다고 주장합니다.
판사는 원고의 주장을 받아들이지 않습니다. 판사는 원고가 처음에 제시한 사실관계와 다르게 주장하고 있으며, 요양기관이 사전급여를 청구할 때 수급자의 개인별 본인부담상한액을 확정할 수 없다고 판단합니다. 또한, 국민건강보험법과 관련 규정은 사후환급 방식만을 규정하고 있으며, 요양기관이 사전급여를 청구할 수 있는 권리를 부여하지 않았다고 합니다. 따라서, 요양기관별로 본인부담상한제에 따른 사전급여의 요건 충족 여부를 판단하는 것이 타당하다고 결론짓습니다. 결국, 제1심판결은 정당하다고 판단하고 원고의 항소를 기각합니다.
