기타 금전문제 · 행정
의료법인 A가 국민건강보험공단으로부터 요양급여비용 2억 2천3백여만 원의 환수처분을 받자 이에 불복하여 소송을 제기했으나, 법원은 의료법인이 '개별 요양기관'이 아닌 환자의 '모든 요양기관'에 대한 '개인별 본인부담상한액'을 기준으로 사전급여를 청구한 방식이 부당하다고 판단하며 환수처분이 정당하다고 보아 항소를 기각한 사건입니다.
의료법인 A는 2016년부터 2018년까지 환자들의 본인부담금이 상한액을 초과했다는 이유로 국민건강보험공단에 사전급여를 청구하여 223,053,450원을 지급받았습니다. 그러나 공단은 의료법인이 속임수나 부당한 방법으로 보험급여 비용을 수령했다고 판단하여 이를 환수하는 처분을 내렸습니다. 의료법인 A는 환자가 모든 요양기관에 납부한 본인부담금의 총액이 개인별 본인부담상한액에 도달하기만 하면 사전급여를 청구할 수 있다고 주장하며 환수 처분 취소 소송을 제기했습니다.
요양기관이 환자의 본인부담상한액을 초과하는 요양급여를 청구할 때, '개별 요양기관'이 아닌 '모든 요양기관'에 대한 '개인별 본인부담상한액'을 기준으로 사전급여를 청구할 수 있는지 여부 및 이 경우 개인별 본인부담상한액을 요양급여 제공 당해 연도에 확정할 수 있는지 여부가 쟁점이 되었습니다.
법원은 의료법인 A의 항소를 기각하고 국민건강보험공단의 요양급여비용 223,053,450원 환수처분이 정당하다고 판단했습니다. 항소 비용은 의료법인 A가 부담합니다.
법원은 개인별 본인부담상한액이 요양급여 제공 당해 연도에 확정되기 어려우며, 요양기관의 사전급여 청구는 관련 고시에 따라 '동일 요양기관'에 대한 '본인부담상한액 최고금액'을 기준으로 해야 한다고 보았습니다. 또한 사전급여 제도는 환자와 요양기관의 편의를 위한 것이지, 요양기관이 손실을 보전하거나 본인부담금 상한제도를 악용하는 수단이 될 수 없다고 판시했습니다.
국민건강보험법 제44조 제3항 및 제4항: 이 조항들은 본인부담상한액을 초과하는 금액에 대한 지급 방식을 주로 수급자에게 사후 환급하는 방식으로 규정하고 있습니다. 법원은 요양기관이 사전급여를 적극적으로 청구할 수 있는 별도의 법령상 권리가 없다고 보았습니다. 국민건강보험법 시행령 제19조 제4항 [별표3] 제1호 및 제34조 제1항, '본인부담상한액 기준보험료의 산정기준 등에 관한 고시' 제2조 제1항, 제3조 제1항: 이들 규정은 개인별 본인부담상한액이 상한액기준보험료에 따라 달라지며, 이 보험료는 요양급여가 제공된 다음 연도에 확정되기 때문에, 개인별 본인부담상한액 역시 다음 연도에야 산정이 가능하다는 법리를 뒷받침합니다. 따라서 요양급여 제공 당해 연도에는 개인별 본인부담상한액을 기준으로 한 사전급여 청구가 불가함을 명확히 합니다. 국민건강보험법 시행령 제19조 제5항: 피고(국민건강보험공단)가 본인부담상한액을 넘는 금액을 지급하는 방식으로 수급자에 대한 사후환급 방식만을 규정하고 있습니다. 사전급여 방식은 수급자와 요양기관의 편의를 위한 것이며, 요양기관의 손실 보전이나 별도의 청구권 부여를 목적으로 한 것이 아니라는 법원의 판단 근거가 됩니다. '요양급여비용 청구 방법, 심사청구서 · 명세서서식 및 작성요령' 고시: 이 고시는 본인부담상한액을 확인할 수 없을 때, 수급자가 '동일한 요양기관'에 납부한 본인일부부담금 총액이 '본인부담상한액 최고금액'을 넘는 경우에 한하여 사전급여를 청구할 수 있다고 명시하고 있습니다. 의료법인 A의 주장은 이 고시의 취지에 반하는 것으로 판단되었습니다.
요양기관은 본인부담상한액에 따른 사전급여를 청구할 때, 관련 법령과 고시의 기준을 철저히 준수해야 합니다. 특히 '요양급여비용 청구 방법, 심사청구서 · 명세서서식 및 작성요령' 고시에 따라 본인부담상한액을 확인할 수 없는 경우, 동일한 요양기관에 대하여 납부한 본인일부부담금 총액이 '본인부담상한액 최고금액'을 넘는 경우에만 사전급여 청구가 가능합니다. 개인별 본인부담상한액은 다음 연도 4월 이후에 확정되는 상한액기준보험료에 따라 결정되므로, 요양급여가 제공된 당해 연도에는 정확한 개인별 상한액을 확정할 수 없음을 인지해야 합니다. 따라서 당해 연도에 '개인별' 상한액을 기준으로 사전급여를 청구하는 것은 부적절할 수 있습니다. 영리 목적으로 본인일부부담금 할인을 내세워 환자를 유인하고 사전급여를 통해 손실을 보전하려는 행위는 본인부담금 상한제도를 악용하는 것으로 간주되어 부당이득 환수의 대상이 될 수 있습니다. 이는 국민건강보험 재정의 건전성을 해칠 수 있기 때문입니다. 요양급여의 실시 및 비용 청구는 기본적으로 요양기관별로 이루어지므로, 사전급여의 요건 충족 여부도 요양기관별로 판단하는 것이 타당합니다. 다른 요양기관에서 발생한 본인일부부담금 내역을 확인하여 청구하는 것은 현실적으로 어렵고 바람직하지 않습니다.
