척추 수술 후 건강보험 급여비용 삭감 처분 취소 요구 사건

C병원 원장인 의사 A는 환자들에게 척추 수술을 시행한 후 건강보험심사평가원에 요양급여비용 심사를 청구하였습니다. 그러나 건강보험심사평가원은 조기 수술의 필요성이 부족하고 충분한 보존적 치료가 선행되지 않았다는 이유로 해당 요양급여비용을 삭감하는 처분을 통보했습니다. 이에 의사 A는 이 사건 각 수술이 정확한 진단을 토대로 최적의 방법으로 행해졌으므로 삭감 처분이 위법하다고 주장하며 취소를 청구했으나, 법원은 의사 A의 청구를 모두 기각하고 건강보험심사평가원의 처분이 적법하다고 판결했습니다.

관련 당사자

• 원고: 전주시 덕진구에서 'C병원'을 운영하는 의사 A (척추 수술을 시행하고 요양급여비용을 청구한 병원의 원장)
• 피고: 건강보험심사평가원 (의사 A의 요양급여비용 청구를 심사하여 일부를 삭감한 기관)

분쟁 상황

C병원 원장인 의사 A는 환자 D, E, F, G에게 척추 관련 수술을 시행하고 건강보험심사평가원에 요양급여비용을 청구했습니다. 그러나 건강보험심사평가원은 해당 수술들이 '조기 수술의 필요성'이나 '충분하고 적극적인 보존적 치료 선행'이라는 요양급여 인정 기준에 부합하지 않는다고 판단하여, 청구된 요양급여비용의 일부를 삭감하는 처분을 내렸습니다. 이에 의사 A는 이 처분에 대해 재심사청구, 이의신청, 심판청구 등을 제기했으나 모두 기각되자, 법원에 요양급여비용 삭감 처분 취소 소송을 제기하게 되었습니다.

핵심 쟁점

C병원 원장인 의사 A가 시행한 척추 수술들이 국민건강보험법 및 관련 요양급여 기준, 심사지침에서 정하는 '조기 수술의 필요성'과 '충분하고 적극적인 보존적 치료 선행'이라는 요건을 충족하여 건강보험 요양급여비용 청구 대상이 되는지 여부입니다.

법원의 판단

법원은 원고인 의사 A의 청구를 모두 기각하며, 피고인 건강보험심사평가원의 요양급여비용 삭감 처분이 적법하다고 판결했습니다.

결론

법원은 원고가 시행한 척추 수술들이 법령과 고시 등에서 규정한 요양급여 기준에 합치한다는 점을 인정하기에 제출된 증거가 부족하다고 판단했습니다. 특히, D, F, G 환자들의 경우 수술 전 충분한 보존적 치료를 받았다고 보기 어렵고 조기 수술의 필요성도 명확히 인정되지 않았습니다. E 환자의 경우에도 보존적인 치료를 먼저 시행하는 것이 타당하다는 전문가 의견이 있었습니다. 법원은 일부 감정의의 '주치의의 판단과 결정에 따른 수술'이라는 소견은 구체적인 의학적 근거 없이 단정적인 판단이라며 신뢰하기 어렵다고 보았으며, 2021년 개정된 고시가 2016년~2017년에 시행된 수술에는 적용되지 않는다고 명확히 했습니다. 결론적으로, 요양기관이 요양급여의 적정성을 증명할 책임이 있음에도 원고가 이를 입증하지 못했으므로 피고의 삭감 처분은 적법하다고 판단되었습니다.

연관 법령 및 법리

이 사건은 국민건강보험법 및 관련 하위 규정들이 요양급여의 적정성 판단에 어떻게 적용되는지를 보여줍니다. 국민건강보험법 제41조 제2항은 요양급여의 기준을 보건복지부령으로 정하도록 하고, 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 제1항과 [별표 1]은 요양급여가 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우, 정확한 진단을 토대로, 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로, 그리고 경제적이고 비용효과적인 방법으로 실시되어야 한다는 기본 원칙을 제시합니다. 이는 의료기관이 단순히 의료행위를 제공하는 것을 넘어, 건강보험 재정의 효율적 사용과 과잉진료 방지라는 공익적 목적에 부합해야 함을 의미합니다. 아울러, 국민건강보험법 제47조 제7항 및 구 국민건강보험법 시행규칙 제20조 제4항은 요양급여비용 심사·지급에 관한 사항을 보건복지부장관이 고시하도록 위임하고, 이에 따라 제정된 구 「요양급여비용 심사·지급업무 처리기준」은 건강보험심사평가원이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정한 심사기준에 따라 요양급여비용을 심사하도록 규정합니다. 법원은 이러한 심사기준이 행정규칙에 불과하지만, 국민건강보험법령의 목적과 취지에 비추어 객관적으로 합리성이 인정되는 경우 요양급여의 적정성 여부를 판단하는 세부기준으로 참작할 수 있다고 보았습니다(대법원 2012. 11. 29. 선고 2008두21669 판결 참조). 특히, '추간판탈출증 수술 시 통상 6~12주간 보존적 치료 후 시행'이라는 심의사례는 과잉진료 방지 및 건강보험 재정 확보 목적에 부합하여 합리성이 인정된다고 판단되었습니다. 또한, 요양기관이 건강보험공단에 요양급여비용을 청구할 때, 해당 요양급여가 법령과 고시 등에서 규정한 기준에 합치한다는 점을 스스로 증명해야 하는 입증책임이 있음을 이 사건 판결은 분명히 했습니다.

참고 사항

의료기관은 건강보험 요양급여를 청구할 때 다음과 같은 사항에 유의해야 합니다. 첫째, 국민건강보험법 및 관련 보건복지부 고시, 심사기준 등 요양급여 적용 기준을 반드시 숙지하고 준수해야 합니다. 척추 수술과 같이 급여 기준이 세부적으로 정해져 있는 경우, 특히 주의해야 합니다. 둘째, 추간판탈출증 등의 척추 질환에 대한 수술은 통상 6~12주 동안 적극적인 보존적 치료를 충분히 시행한 후에도 호전되지 않는 경우를 원칙으로 합니다. 신경마비 증상이 있더라도 보존적 치료를 통해 마비 진행 양상을 관찰해야 하며, 급진적 진행이 명확히 확인되지 않는 한 충분한 보존적 치료 기간을 확보해야 합니다. 셋째, 모든 진료 기록을 정확하고 상세하게 남겨야 합니다. 특히 보존적 치료 내용과 기간, 환자의 증상 변화, 신경학적 검사 결과 등을 구체적으로 기록하여 해당 의료행위가 요양급여 기준에 부합했음을 객관적으로 입증할 수 있도록 해야 합니다. 넷째, 최신 고시나 심사기준의 변경 사항을 지속적으로 확인하고, 수술 시점에 적용되는 기준이 무엇인지 명확히 파악하여 적용해야 합니다. 고시 개정일 이전에 시행된 수술에는 개정 전 기준이 적용될 수 있습니다. 마지막으로, 요양기관은 자신이 청구한 요양급여가 법령상 기준에 합치한다는 점을 증명할 책임이 있으므로, 불필요한 과잉진료를 피하고 의학적 근거에 기반한 적정 진료를 시행해야 합니다.