희귀 질병 진단비 미지급 관련 분쟁 사건

보험회사 A는 피보험자 B가 청구한 크로이츠펠트-야콥병 진단비에 대해 가족성 크로이츠펠트-야콥병은 보장에서 제외된다는 면책조항을 근거로 보험금 지급을 거절하였습니다. 이에 피보험자 B는 보험금 지급을 청구하는 반소를 제기하였고, 법원은 보험회사가 중요한 면책조항을 충분히 설명하지 않았으므로 해당 조항이 효력이 없다고 판단하여 보험회사에게 보험금 1억 원을 지급하라고 판결한 사건입니다.

관련 당사자

• A 주식회사: 보험금을 지급하지 않으려 했던 보험회사
• B: 중대한 크로이츠펠트-야콥병 진단비를 청구한 피보험자

분쟁 상황

피보험자 B가 중대한 크로이츠펠트-야콥병 진단을 받고 보험회사 A에 진단비 1억 원을 청구하자, A사는 보험 약관 중 '가족성 크로이츠펠트-야콥병은 보장에서 제외한다'는 면책조항을 들어 보험금 지급을 거절하였습니다. 이에 A사는 B에 대한 보험금 지급 채무가 없음을 확인해달라는 본소(채무부존재확인)를 제기하였고, B는 A사에게 보험금 1억 원을 지급하라는 반소(보험금 청구)를 제기하면서 분쟁이 시작되었습니다.

핵심 쟁점

핵심 쟁점은 보험회사가 보험계약 체결 시 '가족성 크로이츠펠트-야콥병은 보장에서 제외한다'는 면책조항을 보험계약자에게 충분히 설명했는지 여부와, 설명의무를 다하지 않았다면 해당 면책조항이 보험금 지급을 거절하는 근거가 될 수 있는지 여부입니다.

법원의 판단

법원은 원심의 판단이 정당하다고 보아 보험회사 A 주식회사의 항소를 모두 기각하였습니다. 이에 따라 보험회사는 피보험자 B에게 중대한 크로이츠펠트-야콥병 진단비 1억 원과 이에 대한 2019년 10월 16일부터 반소장 부본 송달일까지는 연 6%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율로 계산한 지연이자를 지급해야 합니다.

결론

보험계약에서 중요한 면책조항이나 보장 제외 조항에 대해 보험회사가 충분히 설명하지 않았다면 해당 조항은 효력을 잃을 수 있으며, 보험회사는 보험금 지급 의무를 지게 됩니다.

연관 법령 및 법리

이 사건에서는 보험회사의 '설명의무'가 핵심 법리로 작용했습니다. 보험회사는 보험계약 체결 시 보험계약의 중요한 내용, 특히 보험금 지급 의무를 면제하는 조항(면책조항)에 대해 보험계약자에게 명확하게 설명할 의무가 있습니다. 만약 보험회사가 이 의무를 이행하지 않아 보험계약자가 해당 내용을 알지 못했다면, 그 면책조항은 보험계약의 내용으로 포함되지 않아 효력을 발생하지 않습니다. 이 사건에서는 '단, 가족성 크로이츠펠트-야콥병은 보장에서 제외합니다.'라는 조항이 보험금 지급 여부를 결정하는 중요한 내용이므로, 보험회사는 반드시 이 조항의 의미와 중요성을 계약자에게 충분히 설명했어야 한다고 판단되었습니다. 일반인이 알기 어렵거나 거래상 일반적이지 않은 사항은 특별히 더 자세한 설명이 필요합니다.

참고 사항

보험 계약 시에는 보험증권과 약관의 내용을 꼼꼼히 확인하고, 특히 보장하지 않는 사항(면책조항)이나 보장에서 제외되는 질병 등은 반드시 명확히 이해해야 합니다. 만약 보험설계사나 회사가 중요한 내용, 특히 보험금 지급 여부에 큰 영향을 미치는 면책조항에 대해 충분히 설명해주지 않았다면, 나중에 분쟁 발생 시 해당 조항이 효력을 잃을 수 있음을 인지하고 관련 자료를 잘 보관해두는 것이 좋습니다. 크로이츠펠트-야콥병과 같은 희귀 질병은 진단 자체가 어렵고 질병의 종류(산발성, 유전성, 의인성 등)에 따라 약관 적용이 달라질 수 있으므로, 진단 전후로 관련 의료 기록과 보험 약관을 면밀히 검토해야 합니다.