암 수술 후 요양병원 비급여 면역력 강화 및 통증 완화 치료비 보험금 거절 사건

원고 A는 자궁내막암 수술 후 요양병원에 입원하여 고주파 온열치료, 비침습적 무통증 신호요법, 주사제 투여 등 비급여 치료를 받았습니다. 피고 C보험주식회사는 초기에 일부 치료비를 지급했으나, 특정 시점 이후의 비급여 치료에 대해서는 보험금 지급을 거절했습니다. 원고는 보험금 46,344,000원을 청구했으나, 항소심 법원은 해당 비급여 치료들이 보험 계약 특별약관에서 정한 '질병으로 인한 입원 치료'에 해당한다고 보기 어렵다며 피고 보험사의 항소를 받아들여 원고의 청구를 기각했습니다.

관련 당사자

• 원고 A: 자궁내막암 수술 후 요양병원 비급여 치료에 대한 보험금 청구인
• 피고 C보험주식회사: 원고 A의 보험금을 지급해야 하는 보험사

분쟁 상황

원고 A는 자궁내막암 진단을 받고 전자궁절제술 등 수술을 받았습니다. 이후 2021년 3월부터 10월까지 L병원, I한방병원, J요양병원, K요양병원에 입원하여 치료를 받았는데, 이 중 J요양병원과 K요양병원에서는 국민건강보험 비급여 항목인 고주파 온열치료, 비침습적 무통증 신호요법 치료, 싸이케어·메시마에프·자닥신 주사제 투여 치료 등 '이 사건 비급여 치료'를 받았습니다. 피고 보험사는 2021년 5월 27일까지의 비급여 치료비를 포함한 치료비를 지급했으나, 2021년 5월 28일부터 2021년 10월 12일까지의 요양병원 비급여 치료비(총 46,344,000원)에 대해서는 지급을 거절했고, 이에 원고가 보험금 청구 소송을 제기했습니다.

핵심 쟁점

피보험자가 암 수술 후 요양병원에서 받은 면역력 강화 및 통증 완화 목적의 비급여 치료가 보험계약 특별약관상 '질병으로 인하여 입원하여 치료를 받는 경우'에 해당하는지 여부가 이 사건의 주요 쟁점입니다.

법원의 판단

항소심 법원은 제1심 판결 중 피고 패소 부분을 취소하고, 그 취소 부분에 해당하는 원고의 청구를 기각했습니다. 소송 총비용은 원고가 부담하도록 했습니다.

결론

항소심 법원은 원고가 요양병원에서 받은 비급여 치료들이 보험 약관이 정한 '질병의 직접적인 치료' 목적이 아닌, 면역력 증강을 위한 보존적 치료나 안정치료에 해당한다고 판단했습니다. 또한 통증 치료 역시 통상적인 암 수술 후 치료로 보기 어렵고, 통증의 원인이 불분명하여 보험금 지급 대상이 아니라고 결론 내렸습니다. 이에 따라 원고는 보험금을 지급받지 못하게 되었습니다.

연관 법령 및 법리

1. 약관 해석의 원칙: 보험 약관은 신의성실의 원칙에 따라 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석해야 하며, 평균적인 고객의 이해 가능성을 기준으로 객관적이고 획일적으로 해석해야 합니다. 만약 약관 조항이 객관적으로 여러 가지로 해석될 수 있고 각각의 해석이 합리적이라면 고객에게 유리하게 해석해야 합니다(대법원 2009다81633 판결 등 참조).
2. '질병의 치료를 직접 목적으로 입원한 경우'의 정의: 일반적으로 '질병의 치료를 직접 목적으로 입원한 경우'는 질병 자체 또는 질병으로 인해 직접 나타나는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위해 의사의 관찰 및 관리 하에 치료를 받는 것을 의미합니다. 또한 이와 같은 치료 후 발생한 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위한 입원까지 포함될 수 있습니다. 그러나 피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료는 포함되지 않습니다(대법원 2010다40543, 2012다58685 판결 등 참조).
3. 증명책임: 보험 약관에서 정한 보험사고 발생의 요건 사실은 보험금을 청구하는 자(원고)에게 그 증명책임이 있습니다. 즉, 원고가 비급여 치료가 약관에서 정한 보험금 지급 대상인 '질병으로 인한 입원 치료'에 해당함을 입증해야 합니다(대법원 2010다12241, 12258 판결 등 참조).
4. 의사의 진단 및 감정 결과의 객관성: 의사의 진단이 객관적인 검사 결과에 충분히 기초하지 않거나 일반적인 의료기준에 미흡하다고 볼 수 있는 사정이 있다면, 그 진단만으로 보험사고 발생을 단정할 수 없으며, 진단의 객관적 타당성을 확인해야 합니다(대법원 2013다208661 판결 등 참조). 또한 감정인의 감정 결과는 그 감정 방법 등에 현저한 잘못이 없는 한 존중해야 합니다(대법원 2012다84608 판결 등 참조). 본 사건에서는 의료감정원의 진료기록감정촉탁 결과가 비급여 치료의 효과와 목적을 판단하는 중요한 근거로 활용되었습니다.

참고 사항

1. 보험 약관 확인: 자신이 가입한 보험 상품의 특별약관에서 '질병으로 인한 입원 치료'의 정의와 보상하지 않는 손해(면책 조항)를 반드시 숙지해야 합니다. 특히 암 치료 후 요양병원 입원 치료와 비급여 항목에 대한 약관 내용을 상세히 확인하는 것이 중요합니다. 2. 치료 목적의 명확화: 요양병원 등에서 면역력 증강, 통증 완화 등 비급여 치료를 받을 경우, 해당 치료가 질병 자체 또는 질병으로 인한 직접적인 후유증, 합병증을 치료하기 위한 것임을 명확히 하고 의학적으로 이를 뒷받침할 수 있는 자료를 확보해야 합니다. 단순히 피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 '안정치료'는 보험금 지급 대상에서 제외될 가능성이 높습니다. 3. 객관적인 의료기록 및 소견서 확보: 의사의 진료기록, 소견서에는 치료의 구체적인 목적, 환자의 상태, 치료의 필요성 등이 상세하고 객관적으로 기재되어야 합니다. 특히 비급여 치료가 질병 치료와 어떤 직접적인 관련이 있는지 구체적인 의학적 근거를 바탕으로 기록하는 것이 중요합니다. 4. 충분한 검사 자료 구비: 면역력 수치, 통증의 객관적 원인 등을 확인할 수 있는 충분한 검사 결과 자료를 확보해야 합니다. 주관적인 호소만으로는 치료의 필요성이나 효과를 입증하기 어려울 수 있습니다. 5. 치료 시기와 기간의 적정성: 수술 후 상당한 시간이 경과했거나, 보존적 치료의 통상적인 기간을 넘어선 장기 입원 치료의 경우, 해당 치료가 질병의 직접적인 치료 목적임을 입증하기가 더 어려워질 수 있으므로 치료의 시기와 기간이 적절한지 여부도 고려해야 합니다.