행정 · 의료
서울 강북구 소재 C병원을 운영하는 의사 A는 두 명의 환자 D, E에게 '전방접근 다분절 사면척추제거술'을 시행한 후 건강보험심사평가원에 요양급여비용 심사를 청구했습니다. 하지만 심사평가원은 해당 수술이 '척추체제거술'이 아닌 '추간판제거술'에 더 가깝다고 판단하여 요양급여비용을 감액 조정하는 처분을 내렸습니다. 이에 의사 A는 자신이 시행한 수술의 난이도와 특수성을 주장하며 감액 처분 취소 소송을 제기했으나 법원은 원고의 청구를 기각하며 감액 처분이 정당하다고 판단했습니다.
의사 A는 2015년경 두 환자에게 '전방접근 다분절 사면척추제거술'을 시행하고 '척추체제거술' 수가를 적용하여 요양급여비용을 청구했습니다. 그러나 건강보험심사평가원은 전문심사위원 자문의뢰 결과, 적절한 보존적 요법이 확인되지 않았고 수술 방법이 '척추체제거술'로 인정하기 어렵다고 보아, '추간판제거술'로 준용하여 요양급여비용을 감액 조정했습니다. D 환자 건의 경우 초기 2,969,884원 감액 조정되었고 심판청구 후 일부 취소되어 최종적으로 1,102,080원이 감액되었습니다. E 환자 건의 경우 1,399,638원이 감액 조정되었습니다. 의사 A는 이에 불복하여 이의신청 및 건강보험분쟁조정위원회 심판청구를 거쳐 최종적으로 법원에 요양급여비용 감액조정처분 취소 소송을 제기했습니다. 원고는 자신이 시행한 수술이 고난도이며 '추간판탈출증'과 다른 '후종인대골화증'에 대한 수술로 '추간판제거술'과는 질병, 수술 시간, 난이도가 다르므로 '척추체제거술'로 인정되어야 한다고 주장했습니다.
이 사건의 핵심 쟁점은 의사 A가 시행한 '전방접근 다분절 사면척추제거술'이 국민건강보험 요양급여 산정 기준상 '척추체제거술'로 인정되어야 하는지 아니면 '추간판제거술'로 준용되어야 하는지 여부였습니다. 또한 요양급여 청구 비용의 적정성에 대한 입증 책임이 누구에게 있는지 역시 중요한 법리적 쟁점이었습니다.
법원은 원고인 의사 A의 청구를 기각하고 소송비용은 원고가 부담하도록 판결했습니다. 이는 건강보험심사평가원의 요양급여비용 감액 조정 처분이 정당하다고 본 것입니다.
법원은 원고가 제출한 증거만으로는 이 사건 각 수술에 대해 '척추체제거술'을 적용하여 요양급여비용을 산정해야 한다고 보기 어렵다고 판단했습니다. 판결의 주된 근거는 다음과 같습니다. 첫째, 이 사건 각 수술은 후종인대골화증 치료에 통상적으로 사용되는 수술이 아니었고, 수술 당시 보건복지부 고시에 명시적인 규정이 없었으므로 피고가 가장 유사한 수술인 '추간판제거술'로 준용 인정한 것이 타당하다고 보았습니다. 둘째, 의료감정 결과에 따르면 '전방접근 다분절 사면척추제거술'이 통상적인 '척추체제거술'의 일부만을 포함하고 수술 방법도 다르다고 보아 '척추체제거술' 비용 적용이 어렵다고 판단했습니다. 셋째, 수술 이후 개정된 건강보험 고시(예: '인대골화증제거술' 등재)를 소급하여 이 사건 수술에 적용할 수 없으며, 원고가 후종인대골화증제거술과 이 사건 수술의 유사점을 증명하지 못했습니다. 넷째, 국민건강보험제도의 재정 건전성을 위해 비용효과적이고 경제적인 진료 방법이 선택되어야 한다는 원칙에 따라, 수술이 난이도 높고 시간이 오래 걸렸더라도 반드시 상응하는 높은 수가를 인정받을 수 있는 것은 아니라고 보았습니다. 따라서 법원은 원고의 주장을 받아들이지 않았습니다.
이 사건과 관련하여 다음 법령과 법리가 적용되었습니다.
1. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 (2016. 8. 4. 보건복지부령 제431호로 개정되기 전의 것) 제5조 제1항 [별표 1] 제1의 다항: 이 규정은 국민건강보험제도의 건전한 운영을 위해 요양급여가 비용효과적이고 경제적인 진료방법으로 선택되어야 함을 명시하고 있습니다. 이 사건에서는 원고가 시행한 수술이 고난도이고 오랜 시간이 소요되었더라도, 반드시 그에 상응하는 높은 수가를 인정받을 수 있는 것이 아니며, 비용효과적인 측면이 고려되어야 한다는 법원의 판단 근거가 되었습니다.
2. 구 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치 점수 고시 (보건복지부 고시 제2013-192호) 제9장 제1절 산정지침 (4)항: 이 고시 조항은 새로운 의료행위에 대한 수가가 명시적으로 없는 경우, 유사한 기존 의료행위의 수가를 준용할 수 있음을 규정하고 있습니다. 건강보험심사평가원은 이 규정에 근거하여 원고의 '전방접근 다분절 사면척추제거술'이 '추간판제거술'과 가장 유사하다고 판단하여 해당 수가를 준용했습니다.
3. 요양급여의 적정성 및 입증책임에 관한 법리 (대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두27639, 27646(병합) 전원합의체 판결 및 대법원 2012. 11. 29. 선고 2007두24746 판결 등): 대법원 판례에 따르면 요양기관은 법정 비급여 진료행위가 아닌 한 요양급여의 인정기준 및 산정기준에 관한 법령에서 정한 기준과 절차에 따라 요양급여를 제공하고 비용을 지급받아야 합니다. 또한, 요양급여가 법령상 기준에 부합한다는 점은 이를 주장하는 측인 요양기관(의사 A)이 증명해야 할 책임이 있습니다. 이 사건에서 법원은 의사 A가 자신의 수술이 '척추체제거술'에 해당한다는 점을 충분히 증명하지 못했다고 판단하여 원고의 청구를 기각하는 중요한 근거가 되었습니다.
의료기관이 새로운 의료행위를 시행하거나 기존 행위에 대한 해석이 모호한 경우, 다음 사항들을 유념해야 합니다. 요양급여비용 청구 시에는 시술 당시의 유효한 건강보험 고시 및 관련 법령의 인정기준과 산정기준을 면밀히 확인해야 합니다. 특정 수술에 대한 명시적인 수가 규정이 없는 경우, 유사한 다른 수술의 수가를 준용할 때 그 근거와 합리성을 충분히 소명할 수 있도록 준비해야 합니다. 수술 전 충분한 보존적 요법 시행 여부 등 진료의 적정성 및 타당성을 입증할 수 있는 진료 기록을 철저히 남겨두는 것이 중요합니다. 새로운 의료기술이나 수술 방법의 등재 또는 관련 법령 개정 시, 그 변경 사항은 일반적으로 소급 적용되지 않으므로 과거 진료에 대한 청구에는 적용될 수 없다는 점을 인지해야 합니다. 국민건강보험제도는 한정된 재원으로 운영되므로, 의학적 타당성뿐만 아니라 비용효과적이고 경제적인 진료 방법 선택이 중요하게 고려될 수 있습니다.
