백내장 수술 후 실손 보험 입원치료비 인정 여부 사건

원고들은 (노년성)백내장 진단을 받고 다초점 인공수정체 삽입술을 받은 후, 자신이 가입한 실손의료보험의 질병입원치료비를 청구했습니다. 하지만 보험사들은 원고들이 입원 치료를 받지 않았으므로 보험금 지급 의무가 없다고 주장했고, 법원은 원고들의 청구를 모두 기각했습니다.

관련 당사자

• 원고들 (A, B, C, D, E, F): (노년성)백내장 진단 및 다초점 인공수정체 삽입술을 받은 피보험자이자 실손의료보험 수익자들
• 피고들 (G 주식회사, H 주식회사, 주식회사 I, 대한민국): 원고들과 실손의료보험 계약을 체결한 보험자들

분쟁 상황

원고들은 백내장 수술 후 실손의료보험에 따라 질병입원치료비를 청구했으나, 피고인 보험사들은 백내장 수술이 통상 입원이 필요한 치료가 아니며 원고들이 실질적인 입원 치료를 받지 않았다고 주장하며 보험금 지급을 거부했습니다. 이에 원고들은 보험금 지급을 요구하며 소송을 제기했습니다.

핵심 쟁점

백내장 수술을 받은 원고들이 실손의료보험 계약에서 정한 ‘입원 치료’를 받았다고 인정할 수 있는지 여부

법원의 판단

원고들의 피고들에 대한 청구를 모두 기각하고, 소송비용은 원고들이 부담한다.

결론

법원은 원고들이 백내장 수술과 관련하여 보험금 지급의 요건인 ‘입원 치료’를 받았다는 사실을 인정하기에 제출된 증거가 부족하다고 판단했습니다. 백내장 수술의 일반적인 특성과 입원의 법리적 정의를 종합적으로 고려할 때, 원고들의 수술이 실질적인 입원 치료에 해당하지 않는다고 보아 원고들의 청구를 기각했습니다.

연관 법령 및 법리

▶ 입원의 정의 및 판단 기준 (대법원 2014. 7. 24. 선고 2014도5063 판결 참조): 입원이라 함은 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물이 가져오는 부작용 혹은 부수효과와 관련하여 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양상태 및 섭취음식물에 대한 관리가 필요한 경우, 약물투여·처치 등이 계속적으로 이루어질 필요가 있어 환자의 통원이 오히려 치료에 불편함을 끼치는 경우 또는 환자의 상태가 통원을 감당할 수 없는 상태에 있는 경우나 감염의 위험이 있는 경우 등에 환자가 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것입니다. 이는 보건복지부 고시인 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’ 등 제반 규정에 따라 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리 하에 치료를 받는 것을 의미한다고 할 것이나, 입원실 체류시간만을 기준으로 입원 여부를 판단할 수는 없고, 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합하여 판단하여야 합니다. 본 사건의 백내장 수술의 경우, 통상적으로 수술 시간이 짧고 합병증이 적어 6시간 이상의 지속적인 관찰이나 입원 치료가 필요하다고 보기 어렵다는 점이 고려되었습니다. ▶ 보험금 청구의 증명책임 (대법원 2014. 6. 12. 선고 2013다208661 판결 참조): 보험계약에서 정한 보험사고가 발생하였다는 점에 대한 증명책임은 보험금을 청구하는 피보험자 등에게 있습니다. 따라서 원고들은 자신이 ‘입원 치료’를 받았다는 사실을 입증할 책임이 있습니다.

참고 사항

실손의료보험에서 입원치료비를 청구하려면 단순히 병원에 머무른 시간이 아닌, 실제 질병의 상태와 치료 내용에 비추어 ‘입원 치료’의 요건을 충족해야 합니다. 법원은 입원을 환자의 질병 저항력 저하, 약물 부작용 또는 부수 효과에 대한 지속적인 의료진 관찰 필요성, 통원 치료의 어려움, 감염 위험 등과 관련하여 환자가 병원에 체류하면서 치료받는 것으로 보며, 보건복지부 고시상의 6시간 이상 입원실 체류 기준도 중요한 요소이지만 이는 종합적인 판단 기준 중 하나일 뿐입니다. 백내장 수술과 같이 수술 시간이 짧고 합병증이 적어 통상적으로 입원이 필요 없다고 여겨지는 수술의 경우, 실제 입원 치료가 필요했다는 점을 입증할 구체적인 진료기록이나 의사의 소견이 중요하며, 단순히 ‘입원/퇴원 확인서’만으로는 입원을 인정받기 어려울 수 있습니다. 수술 전후 검사, 회복실 체류 등 병원에 머문 전체 시간이 반드시 입원 치료 시간으로 인정되는 것은 아니므로, 의료진의 지속적인 관찰 및 처치가 필요한 실질적인 치료 내용을 명확히 증명할 수 있는 자료를 확보하는 것이 중요합니다.