성형수술 비용을 허위 도수치료로 청구한 보험사기 사건

피고인 A는 성형외과에서 안면거상술을 받은 뒤 병원 의사 B과 상담실장 G의 공모에 따라 실제로는 받지 않은 도수치료 등에 대한 허위 진료 서류를 발급받아 보험회사에 실손보험금 4,078,600원을 청구하여 편취했습니다. 병원 측은 환자들이 미용 목적의 성형수술 비용을 실손보험으로 보상받을 수 없다는 점을 악용하여 허위로 도수치료 등을 받은 것처럼 꾸며 실손보험금을 타내도록 유도했습니다. 피고인 A는 이 같은 병원 측의 제안을 받아들여 총 18회에 걸쳐 허위 서류를 제출하고 보험금을 지급받았습니다. 법원은 피고인의 행위가 보험사기방지 특별법상의 기망행위에 해당하며 범의가 인정된다고 판단했습니다.

관련 당사자

• A (피고인): 성형수술 후 허위 도수치료 서류를 이용해 실손보험금을 편취한 사람
• B (의사): D의원 및 F의원을 운영하며 실제 치료 없이 허위 서류를 발급해 보험사기를 공모한 사람
• G (상담실장): B이 운영하는 병원에서 근무하며 환자들에게 허위 도수치료를 통한 실손보험금 편취를 권유하고 서류 발급에 관여한 사람
• I 주식회사 (피해 보험회사): 허위 진료 서류에 속아 보험금 4,078,600원을 지급한 회사

분쟁 상황

B 의사와 상담실장 G은 병원을 운영하며 환자들이 미용 목적의 성형수술 비용을 실손보험으로 보상받을 수 없다는 점을 이용, 실제로는 하지 않은 도수치료, 체외충격파치료 등을 받은 것처럼 허위 서류를 작성해 보험금을 편취하도록 모의했습니다. 피고인 A는 F의원에서 안면거상술 등 성형수술을 받은 후 B 의사와 G 상담실장의 공모에 따라 실제 도수치료를 받지 않았음에도 허위 서류를 발급받아 피해 보험회사에 총 18회에 걸쳐 4,078,600원의 보험금을 청구하여 편취했습니다.

핵심 쟁점

피고인이 실제로 도수치료를 받았는지 여부, 피고인의 실손보험금 청구 행위가 보험사기방지 특별법상 기망행위에 해당하는지 여부, 피고인에게 보험금을 편취하려는 고의가 있었는지 여부.

법원의 판단

법원은 피고인 A에게 벌금 600만 원을 선고했습니다. 피고인이 벌금을 납입하지 않을 경우 10만 원을 1일로 환산한 기간 노역장에 유치하도록 했으며 벌금에 상당하는 금액의 가납을 명했습니다.

결론

법원은 피고인이 실제 치료 없이 허위 진료 서류를 이용하여 실손보험금을 청구한 행위가 보험사기방지 특별법 위반에 해당한다고 판단했습니다. 진료기록, 의사의 진술, 병원의 진료과목 광고 내용, 피고인의 도수치료 경위 및 치료비 지불 방식 등의 증거들을 종합하여 피고인의 주장을 배척하고 유죄를 인정했습니다. 피고인의 행위가 보험 제도의 사회적 기능을 해치고 선량한 보험가입자들에게 피해를 전가하는 중대한 범죄임을 지적하며 범행을 부인하고 반성하지 않는 점을 고려했으나 동종 전과가 없는 점 등 여러 양형 요소를 참작하여 벌금형을 선고했습니다.

연관 법령 및 법리

보험사기방지 특별법 제8조는 보험사기행위로 보험금을 취득하거나 제3자로 하여금 취득하게 한 사람을 10년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처하도록 규정합니다. 이 사건에서 피고인이 허위의 서류를 제출하여 보험금을 청구한 행위가 이에 해당했습니다. 같은 법 제2조 제1호는 '보험사기행위'를 보험사고의 발생, 원인 또는 내용에 관하여 보험자를 속여 보험금을 청구하는 행위로 정의하는데 법원은 피고인의 행위가 실제 치료 없이 허위 서류로 보험금을 청구한 것으로, 보험사기행위에 해당한다고 판단했습니다. 형법 제30조(공동정범)에 따라 2명 이상이 공동하여 죄를 범한 때에는 각자를 그 죄의 정범으로 처벌하며 피고인은 의사 B, 상담실장 G과 공모하여 보험금을 편취했으므로 공동정범으로 처벌되었습니다. 또한 대법원 판례(96도1405, 2009도295)에 따르면 기망행위를 수단으로 한 권리행사의 경우 기망행위가 사회 통념상 권리행사의 수단으로 용인될 수 없는 정도라면 사기죄를 구성한다는 법리가 적용되었는데 피고인이 허위의 사실로 보험금을 청구한 행위는 권리행사로 용인될 수 없다고 보았습니다.

참고 사항

실제 받지 않은 진료에 대한 보험금 청구는 명백한 보험사기입니다. 성형수술 등 미용 목적의 진료는 실손보험 적용 대상이 아니므로 이를 실손보험으로 보전받기 위해 다른 진료를 받은 것처럼 허위 서류를 꾸며 보험금을 청구하는 행위는 보험사기방지 특별법 위반에 해당합니다. 병원 측이나 의료 관계자가 실손보험금을 타낼 수 있도록 허위 진료 서류를 발급해 주겠다고 제안하는 경우 이는 불법 행위이며 제안을 수락하여 보험금을 청구하면 공범으로 처벌받을 수 있습니다. 본인이 어떤 진료를 받았는지, 어떤 내용으로 보험금을 청구했는지 정확히 확인하고 실제와 다른 내용이 있다면 즉시 정정해야 합니다. 성형외과나 피부과 등 특정 진료과목을 주로 다루는 병원에서 근골격계 질환과 관련 없는 미용 시술 후 도수치료 등을 권유한다면 그 목적과 실제 치료 여부를 신중히 확인해야 합니다. 특히 실손보험 청구를 전제로 현금 결제를 유도하거나 치료비와 보험금 청구액 간의 불균형이 의심되는 경우 더욱 주의해야 합니다. 진료비를 신용카드로 결제하고 도수치료비만 현금으로 지불했다는 피고인의 진술은 신뢰하기 어렵다는 법원의 판단도 있었습니다.