백내장 수술 후 입원 치료비 보험금 청구 거절 사건

피보험자들이 백내장 수술 후 보험사에 질병입원의료비 보험금을 청구하였으나, 보험사가 통원의료비만 지급하고 입원의료비 지급을 거절하자 피보험자들이 보험금을 청구한 사안입니다. 법원은 피보험자들이 실제 입원 치료를 받았다고 인정하기 어렵다며 보험금 청구를 모두 기각했습니다.

관련 당사자

• 원고들 (A, B, C, D, E, F): 피고와 보험계약을 체결하고 백내장 수술 후 입원의료비 보험금을 청구한 피보험자들
• 피고 (G 주식회사): 원고들과 보험계약을 체결한 보험사

분쟁 상황

원고들은 피고와 질병입원특약이 포함된 보험계약을 각각 체결한 피보험자들입니다. 원고들은 N안과에서 백내장 진단을 받고 백내장 제거술 등 수술을 받았습니다. 이 과정에서 원고들의 진료기록지, 입퇴원기록지에는 입원시간이 정확히 6시간이거나 6시간 1분 또는 6시간 2분으로 기재되어 있었습니다. 원고들은 이를 근거로 질병입원의료비 보험금을 청구했으나, 피고는 질병통원의료비만 지급하고 질병입원의료비의 지급을 거절했습니다. 이에 원고들은 자신들이 병원에 입원하여 수술 등 치료를 받았으므로 보험사가 질병입원의료비 상당의 보험금을 지급할 의무가 있다고 주장하며 소송을 제기했습니다.

핵심 쟁점

백내장 수술을 위해 병원에 체류한 시간이 6시간 이상일 경우 보험계약상 '입원 치료'로 인정되어 질병입원의료비가 지급되어야 하는지 여부

법원의 판단

원고들의 청구를 모두 기각하고 소송비용은 원고들이 부담한다.

결론

법원은 원고들이 백내장 수술을 위해 병원에 6시간 이상 체류하였으나, 이는 수술 전후의 검사, 상담, 회복실 휴식 시간 등을 포함한 것이고 실질적으로 지속적인 의료진의 관찰과 관리가 필요한 '입원' 상태였다고 볼 증거가 부족하다고 판단하여 원고들의 보험금 청구를 기각했습니다.

연관 법령 및 법리

법원은 '입원'의 정의에 대해 다음과 같은 법리를 적용했습니다.

대법원 2009. 5. 28. 선고 2008도4665 판결 등은 '입원'을 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물이 가져오는 부작용 혹은 부수효과와 관련하여 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양 상태 및 섭취 음식물에 대한 관리가 필요한 경우, 약물투여·처치 등이 계속적으로 이루어질 필요가 있어 환자의 통원이 오히려 치료에 불편함을 끼치는 경우 또는 환자의 상태가 통원을 감당할 수 없는 상태에 있는 경우나 감염의 위험이 있는 경우 등에 환자가 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것으로 보고 있습니다.

또한, 보건복지부 고시인 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항' 등 제반 규정에 따라 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리 아래 치료를 받는 것을 의미하나, 법원은 입원실 체류 시간만을 기준으로 입원 여부를 판단할 수는 없고, 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합적으로 판단해야 한다고 판시했습니다.

이 사건 각 보험계약에 편입된 약관에서도 '입원'을 '의사가 피보험자의 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 병원, 의원 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관에 입실하여 의사의 관리를 받으며 치료에 전념하는 것'으로 정의하고 있습니다.

결론적으로 법원은 위와 같은 법리에 따라 단순한 6시간 이상 병원 체류가 아닌, 의학적 필요성에 따른 지속적인 관리와 치료가 이루어졌는지를 기준으로 '입원' 여부를 판단하였습니다.

참고 사항

백내장 수술과 같이 비교적 간단하고 짧은 시간에 끝나는 수술의 경우, 병원에 6시간 이상 체류했더라도 이것만으로 '입원 치료'로 인정받기 어려울 수 있습니다. '입원'의 핵심은 환자의 질병 상태가 통원 치료로는 곤란하여 지속적으로 의료진의 관찰과 관리가 필요한 상황이었는지 여부입니다. 단순히 수술 전 검사, 대기, 수술 후 회복실에서의 휴식 등 일반적인 진료 절차에 소요된 시간을 합산하여 6시간을 넘겼다고 해서 모두 입원 치료로 인정되는 것은 아닙니다. 유사한 상황에서 보험금 청구를 고려한다면, 자신의 진료 기록에서 실제 의료진의 집중적인 관찰이나 치료가 얼마나 지속적으로 이루어졌는지, 합병증 위험 등 특별히 입원이 필요했던 의학적 근거가 명확히 기재되어 있는지 확인하는 것이 중요합니다.