기타 금전문제
피고는 원고 보험회사의 실손의료보험에 가입한 후 질병으로 병원 진료를 받고 본인부담금 9,422,048원을 지출했습니다. 원고 보험회사는 이 금액을 실손보험금으로 피고에게 지급했습니다. 그러나 피고는 이후 국민건강보험법상 '본인부담상한제'에 따라 공단으로부터 본인부담상한액을 초과하는 7,102,048원을 환급받았습니다. 이에 원고 보험회사는 피고가 환급받은 이 금액이 법률상 원인 없는 이득이므로 부당이득으로 반환해야 한다고 주장하며 소송을 제기했습니다.
피고는 2009년 7월 10일 원고 보험회사와 실손의료보험 계약을 체결했습니다. 이후 피고는 2018년 11월부터 2019년 12월까지 '만성신장병'으로 병원 진료를 받으며 국민건강보험상 본인부담금으로 총 9,422,048원을 지출했고, 원고는 이를 실손보험금으로 피고에게 지급했습니다. 그런데 국민건강보험법 제44조 제2항에 따른 본인부담상한제에 의해 피고의 2018년도 본인부담상한액은 800,000원, 2019년도 본인부담상한액은 1,520,000원으로 총 2,320,000원이었습니다. 이에 국민건강보험공단은 피고에게 본인부담금 9,422,048원 중 본인부담상한액 2,320,000원을 초과하는 7,102,048원을 환급해주었습니다. 원고 보험회사는 피고가 이미 실손보험금으로 받은 금액 중 국민건강보험공단으로부터 환급받은 7,102,048원은 피고가 실제로 부담한 비용이 아니므로 부당이득에 해당한다며 반환을 청구했고, 피고는 해당 환급금이 부당이득이 아니라고 주장하며 다투게 되었습니다.
피고가 실손의료보험금을 받은 후 국민건강보험 본인부담상한제에 따라 공단으로부터 의료비 본인부담금의 일부를 환급받았을 때, 이 환급금이 법률상 원인 없는 부당이득에 해당하여 보험회사에 반환해야 하는지 여부입니다. 이는 실손보험 약관에서 정한 '피보험자가 부담하는 본인부담금'의 의미를 어떻게 해석할지에 달려 있습니다.
제1심판결을 취소하고, 피고는 원고에게 7,102,048원 및 이에 대해 2022년 8월 4일부터 갚는 날까지 연 12%의 비율로 계산한 돈을 지급해야 합니다. 소송 총비용은 피고가 부담하며, 위 지급 명령은 가집행할 수 있습니다.
법원은 실손의료보험의 목적이 피보험자가 실제로 부담하는 의료비 손실을 보전해 주는 것에 있다고 보았습니다. 국민건강보험법상 본인부담상한제를 통해 공단으로부터 환급받는 금액은 궁극적으로 피보험자가 부담하는 비용이 아니라 공단이 부담하는 비용으로 보아야 합니다. 따라서 이 금액은 실손보험 약관에서 정한 '피보험자가 부담하는 본인부담금'에 해당하지 않으므로, 피고가 이 금액을 보험금으로 수령한 후 다시 공단으로부터 환급받아 보유하는 것은 법률상 원인 없이 얻은 이득, 즉 부당이득에 해당한다고 판단했습니다. 비록 보험계약 체결 당시 약관에 본인부담상한제 관련 명시적 조항이 없었더라도, 이는 기존 약관의 해석상 당연히 인정되는 부분을 명시한 '확인적 의미'로 보아야 하며, 보험회사가 별도로 설명할 의무가 있는 중요한 사항도 아니라고 보아 피고의 주장을 기각했습니다.
이 사건은 주로 두 가지 법적 원리와 관련 법령에 기반합니다.
첫째, 국민건강보험법 제44조 제2항 (본인부담상한제) 입니다. 이 조항은 가입자가 연간 부담하는 의료비 중 본인부담금이 일정 금액을 초과하는 경우, 그 초과액을 국민건강보험공단이 부담하여 가입자에게 되돌려주는 제도입니다. 이는 가계의 과도한 의료비 부담을 덜어주기 위한 복지 제도로서, '사전급여'(초과액을 공단이 의료기관에 직접 지급) 방식과 '사후환급'(환자가 먼저 모두 지불 후 공단에서 환급) 방식이 혼용됩니다. 법원은 어떤 방식이든 본인부담상한액을 초과하는 금액은 궁극적으로 가입자가 아닌 공단이 부담하는 비용으로 해석했습니다.
둘째, 민법상 부당이득 반환 원리입니다. 민법 제741조는 '법률상 원인 없이 타인의 재산 또는 노무로 인하여 이익을 얻고 이로 인하여 타인에게 손해를 가한 자는 그 이익을 반환하여야 한다'고 규정하고 있습니다. 이 사건에서 법원은 실손의료보험이 피보험자가 '실제로 부담하는 본인부담금'을 보상하는 것이 목적이므로, 국민건강보험공단으로부터 환급받아 최종적으로 피보험자가 부담하지 않게 된 금액은 더 이상 '피보험자가 부담하는 본인부담금'이 아니라고 보았습니다. 따라서 이미 실손보험금으로 받았던 돈 중 공단 환급액에 해당하는 부분은 피보험자가 법률상 원인 없이 얻은 이익이며, 이를 보험회사에 반환해야 한다고 판단했습니다. 이는 본인부담상한제로 인해 피보험자의 실제 손실이 줄어든 만큼 보험회사의 보상 책임도 감소한다는 법적 논리가 적용된 것입니다.
실손의료보험 가입자는 병원 진료 후 보험금 청구 시 국민건강보험공단의 '본인부담상한제' 적용 가능성을 고려해야 합니다. 본인부담상한제에 따라 공단으로부터 환급받는 금액은 최종적으로 본인이 부담하는 의료비가 아니므로, 실손의료보험의 보상 대상에서 제외될 수 있습니다. 즉, 보험회사로부터 실손보험금을 지급받았더라도, 추후 공단으로부터 본인부담상한제 환급금을 받게 되면 그 환급액만큼은 보험회사에 돌려주어야 할 의무가 발생할 수 있습니다. 이는 실손보험이 실제 발생한 손실을 보전하는 것을 목적으로 하기 때문입니다. 따라서 의료비 지출 후 실손보험금과 공단 환급금을 모두 수령할 경우, 이중 수혜가 아닌지 확인하고, 보험회사의 요청에 따라 환급금을 반환할 준비를 해야 합니다.
