백내장 수술비 보험금 일부 인정 판결

원고 A가 양쪽 눈 백내장 수술 후 보험회사인 피고 B 주식회사에 보험금을 청구했으나, 피고는 시력교정술이므로 보상 대상이 아니라고 주장했습니다. 법원은 시력교정술 주장은 받아들이지 않았지만, 입원 치료의 필요성은 없었다고 보아 '질병통원의료비' 한도 내인 600,000원과 이에 대한 지연이자를 인정하고, 나머지 청구는 기각한 사건입니다.

관련 당사자

• 원고 A: 백내장 수술을 받고 보험금을 청구한 사람
• 피고 B 주식회사: 원고의 보험금을 지급해야 할 의무가 있는 보험회사

분쟁 상황

원고 A는 2022년 3월 5일과 6일에 C안과에서 양쪽 눈에 백내장 수술을 받고 본인부담금 및 비급여 진료비 합계 10,000,000원을 지출했습니다. 이후 보험회사인 피고 B 주식회사에 보험금 지급을 청구했으나, 피고는 해당 수술이 보험 약관상 보상하지 않는 시력교정술에 해당한다고 주장하며 보험금 지급을 거부했습니다. 이에 원고는 9,060,000원의 보험금 지급을 요구하는 소송을 제기했습니다.

핵심 쟁점

백내장 수술이 보험약관상 보상하지 않는 시력교정술에 해당하는지 여부와, 보상 대상이라면 '질병입원의료비'와 '질병통원의료비' 중 어디에 해당하는지 여부입니다.

법원의 판단

법원은 백내장 수술이 시력교정술에 해당한다는 피고의 주장을 인정하지 않았습니다. 그러나 수술을 위해 입원할 필요성은 없었다고 판단하여, 원고의 청구는 '질병통원의료비'의 한도액인 600,000원(= 300,000원 × 2) 범위 내에서만 이유 있다고 판결했습니다. 나머지 청구는 기각되었고, 피고는 원고에게 600,000원과 이에 대한 2022년 3월 12일부터 2023년 8월 9일까지 연 6%, 그 다음날부터 갚는 날까지 연 12%의 비율로 계산한 지연이자를 지급하라는 명령을 받았습니다.

결론

원고는 백내장 수술비로 청구한 9,060,000원 중 600,000원과 지연이자를 지급받게 되었고, 피고는 600,000원을 지급하게 되었습니다. 소송비용은 원고가 대부분인 90%를 부담하게 되었습니다.

연관 법령 및 법리

보험 약관의 해석: 보험 약관은 일반적으로 작성되어 많은 사람들에게 적용되는 정형적인 계약이므로, 의미가 불명확할 경우 고객에게 유리하게 해석하는 것이 원칙입니다. 이 사건에서 법원은 피고가 제출한 증거만으로는 원고의 백내장 수술이 '안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술'에 해당한다는 점을 충분히 입증하지 못했다고 보아 피고의 주장을 배척했습니다. 이는 보험 약관이 명확하지 않을 때 보험계약자에게 유리하게 해석해야 한다는 원칙에 따른 것으로 볼 수 있습니다. 질병 입원의료비와 통원의료비: 보험 약관에서는 질병의 치료를 위해 병원에 입원하여 발생한 의료비와 통원하여 발생한 의료비를 구분하여 보상 한도나 요건을 다르게 규정하는 경우가 많습니다. 본 사건에서는 원고의 백내장 수술이 질병 치료 목적임은 인정되었으나, 법원은 D병원장의 진료기록 감정 촉탁 결과 등을 토대로 수술을 위해 입원할 필요성까지는 없었다고 판단했습니다. 따라서 '질병입원의료비'가 아닌 '질병통원의료비'의 한도 내에서만 보험금 지급을 인정했습니다. 이는 실제 의료 행위의 필요성 및 의학적 판단에 근거하여 보험금 지급 범위를 결정한 사례입니다. '질병통원의료비'의 한도는 통상 약관에 명시되어 있으며, 이 사건에서는 건당 300,000원으로 두 눈 수술이므로 600,000원이 인정되었습니다.

참고 사항

백내장 수술과 같은 안과 질환으로 보험금을 청구할 때는 해당 수술이 시력 개선만을 목적으로 하는 미용 목적의 시력교정술이 아니라 질병 치료 목적임을 입증할 수 있는 의료 기록이나 의사 소견서를 미리 준비하는 것이 중요합니다. 보험 약관에서 규정하는 '입원'의 필요성과 '통원'의 한도액을 정확히 확인해야 합니다. 단순한 수술이라도 의학적으로 입원이 필요하다고 판단될 경우와 그렇지 않을 경우에 따라 보상 금액이 크게 달라질 수 있습니다. 보험 약관의 '보상하지 않는 손해' 조항을 꼼꼼히 살펴 자신의 질환이 제외 대상에 해당하는지 확인해야 합니다. 특히 시력교정술과 같이 해석의 여지가 있는 부분은 사전에 보험사에 문의하여 명확히 하는 것이 좋습니다. 의료비가 상당액 발생할 경우, 소액이라도 일부 금액이라도 인정받기 위해 적극적으로 증거를 제출하고 자신의 주장을 펼치는 것이 중요합니다. 소송을 진행할 경우 소송 비용 부담을 고려해야 합니다. 청구 금액 대비 승소 금액이 적을 경우 원고가 소송 비용의 상당 부분을 부담할 수 있습니다.