과도한 통원치료 보험금 지급 거부 사건

원고 A는 피고 C 주식회사를 상대로 보험금 지급 소송을 제기했습니다. 피보험자 B는 고혈압과 골관절염으로 병원에 자주 방문하여 치료를 받았으나, 보험사 C는 통원치료 횟수가 과도하다며 일부 보험금 지급을 거부했습니다. 법원은 단순히 통원치료의 빈도가 높다는 이유만으로 치료가 질병의 직접적인 목적을 위한 것이 아니라고 단정하기 어렵다며 원고의 손을 들어주었습니다.

관련 당사자

• 원고 A: 피보험자 B를 대신하여 보험금을 청구한 사람
• 피보험자 B: 고혈압 및 골관절염으로 병원 치료를 받은 사람
• 피고 C 주식회사: 보험금 지급을 거부한 보험회사

분쟁 상황

피보험자 B는 2018년 8월부터 2019년 7월까지 D 내과의원에서 고혈압 약물치료를 59회 받았고, 2019년 4월부터 2019년 11월까지 E 정형외과에서 양측 슬관절부 골관절염 물리치료 등을 99회 받았습니다. 보험사 C는 B의 D 내과 치료 중 월 1회를 초과하는 부분과 E 정형외과 치료 중 주 3회를 초과하는 부분은 적정 통원치료일수를 초과하는 것이므로, 질병의 직접적인 치료 목적이 아니라고 주장하며 보험금 지급을 거부했습니다.

핵심 쟁점

보험 가입자가 질병 치료를 위해 병원에 자주 통원한 경우, 해당 통원치료의 횟수가 과도하다는 이유만으로 보험금 지급이 거부될 수 있는지 여부

법원의 판단

법원은 피고 C 주식회사가 원고에게 2,520,000원과 이에 대한 2020년 6월 4일부터 2021년 9월 29일까지는 연 6%, 그 다음날부터 갚는 날까지는 연 12%의 비율로 계산한 돈을 지급하라고 판결했습니다. 원고의 나머지 청구는 기각되었으며, 소송비용은 피고가 부담하도록 했습니다.

결론

보험회사는 통원치료 횟수가 많다는 이유만으로 보험금 지급을 거절할 수 없으며, 치료의 구체적인 경위와 내용을 살펴보지 않은 채 통원치료의 직접적인 치료 목적을 부정할 수 없다는 취지의 판결입니다.

연관 법령 및 법리

이 사건 판결은 보험 약관상 '진단 확정 후 통원 치료'의 의미를 '보험기간 중 특정 질환의 진단이 확정되고, 그 질환의 치료를 직접적인 목적으로 하는 통원치료'로 해석합니다. 법원은 통원치료의 빈도가 일반적인 경우보다 높더라도, 그 자체만으로 치료가 질환의 직접적인 치료 목적을 위한 것이 아니라고 단정하기 어렵다고 판단했습니다. 이는 통원치료의 적정성 여부를 판단할 때 단순히 횟수만을 기준으로 할 것이 아니라, 각각의 치료 경위와 내용 등 구체적인 상황을 종합적으로 고려해야 한다는 법리를 보여줍니다. 즉, 보험 약관 해석 시 피보험자에게 불리하게 해석될 수 있는 조항은 제한적으로 해석해야 한다는 원칙이 적용될 수 있습니다.

참고 사항

보험금 청구 시 통원치료 횟수가 많다는 이유로 보험금 지급이 거절될 수 있습니다. 이때, 각 통원치료가 어떤 질환의 어떤 증상을 위해 이루어졌는지, 어떤 치료를 받았는지 등 구체적인 치료 내용을 명확히 소명할 자료를 준비하는 것이 중요합니다. 진료 기록이나 의사 소견서 등을 통해 해당 치료가 질병의 직접적인 치료를 목적으로 했음을 입증해야 합니다. 단순히 통원 횟수만으로 치료 목적을 부정하기는 어렵다는 법원의 판단을 참고하여 적극적으로 자신의 상황을 설명하고 증명해야 합니다.