암 전이 진단 보험금 지급 분쟁 판결

원고 A가 피고 B 주식회사와 암 보험계약을 체결한 후 전립선암 및 골 전이암 진단을 받았습니다. 피고는 전립선암 진단금 8백만 원만 지급하고, 전이암 진단금 지급은 원발암 기준 분류특약을 들어 거부했습니다. 법원은 피고가 이 특약에 대해 설명의무를 다하지 않았으므로 계약 내용으로 주장할 수 없으며, 따라서 골 전이암 진단을 일반암으로 인정하여 피고는 원고에게 나머지 보험금 3천2백만 원과 지연손해금을 지급해야 한다고 판결했습니다.

관련 당사자

• 원고 A: 피고 B 주식회사와 암 보험계약을 체결한 보험계약자이자 피보험자. 전립선암 및 골 전이암 진단을 받고 보험금 지급을 청구함.
• 피고 B 주식회사: 원고 A와 암 보험계약을 체결한 보험회사. 원고에게 일부 보험금을 지급했으나, 추가 보험금 지급에 대해 원발암 기준 분류특약을 들어 거부함.

분쟁 상황

원고 A는 2013년 8월 피고 B 주식회사와 암 보험계약을 체결했습니다. 이 계약은 고액암, 일반암, 유방암, 전립선암 진단 시 각각 8천만 원, 4천만 원, 1천6백만 원, 8백만 원의 진단급여금을 지급하도록 정하고 있었습니다.2018년 1월 원고 A는 전립선암(질병분류번호 C61)으로 진단받았고, 2018년 2월에는 치료 중 '골의 이차성 악성 신생물(질병분류번호 C79.50)'로도 최종 진단받았습니다. 이는 전립선암이 뼈로 전이된 것이었습니다.원고는 보험금을 청구했고, 피고는 원고가 전립선암으로 진단 확정되었음을 전제로 2018년 2월 전립선암 진단비 8백만 원을 지급했습니다.하지만 원고는 '골의 이차성 악성 신생물' 역시 약관상 '기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암 이외의 암'(일반암)에 해당하므로, 일반암 진단비 4천만 원 중 이미 지급받은 8백만 원을 제외한 3천2백만 원을 추가로 지급해야 한다고 주장했습니다.이에 대해 피고는 '골의 이차성 악성 신생물(C79.50)'은 기존 전립선암이 골에 전이된 것에 불과하므로, 보험약관의 '원발암 기준 분류특약'(이차성 및 상세불명 부위의 암의 경우 일차성 암이 확인되는 경우 원발부위, 즉 최초 발생한 부위를 기준으로 분류한다)에 따라 최초 발생 부위인 전립선암으로 보아야 하며, 일반암으로 볼 수 없다고 반박했습니다. 또한, 피고는 이 특약이 설명의무 대상이 아니거나, 이미 설명의무를 이행했다고 주장했습니다. 이러한 입장 차이로 인해 보험금 지급 분쟁이 발생하여 소송에 이르게 되었습니다.

핵심 쟁점

1. 전립선암의 골 전이암(한국표준질병·사인분류 분류번호 C79.50)이 보험약관상 '일반암'에 해당하는지 여부.2. 보험회사가 '이차성 및 상세불명 부위의 암의 경우 일차성 암이 확인되는 경우 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류한다'는 약관 조항(원발암 기준 분류특약)을 보험계약자에게 명시·설명할 의무가 있었는지 여부.3. 보험회사가 설명의무를 위반했을 경우 해당 특약이 보험계약의 내용이 될 수 있는지 여부.

법원의 판단

피고는 원고에게 3천2백만 원 및 이에 대해 2019. 6. 15.부터 다 갚는 날까지 연 12%의 비율에 의한 지연손해금을 지급하라. 소송비용은 피고가 부담하며, 위 금액에 대해서는 가집행할 수 있다.

결론

법원은 원고가 진단받은 '골의 이차성 악성 신생물(C79.50)'이 보험 약관상 암 분류번호 C76~C80에 포함되고, 약관에 C79.50을 일반암에서 제외한다는 내용이 없으며, 약관이 불명확할 경우 고객에게 유리하게 해석해야 한다는 원칙에 따라 일반암 진단에 해당한다고 판단했습니다. 또한, '원발암 기준 분류특약'은 보험금 지급 여부와 액수를 결정하는 중요한 내용이므로 보험회사가 계약자에게 명시·설명할 의무가 있었으나, 피고가 이 특약에 대해 설명했다는 증거가 부족하다고 보았습니다. 따라서 피고는 원발암 기준 분류특약을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없으며, 원고에게 일반암 진단비 4천만 원 중 이미 지급한 8백만 원을 제외한 3천2백만 원과 지연손해금을 지급할 의무가 있다고 결론 내렸습니다.

연관 법령 및 법리

1. 보험 약관 해석의 원칙: 보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석해야 합니다. 개별 계약자의 주관적인 의사가 아니라 평균적인 고객이 이해할 수 있는지를 기준으로 객관적이고 획일적으로 해석해야 합니다. 만약 약관 조항이 여러 가지로 해석될 수 있고 각각의 해석에 합리성이 있다면, 고객(보험계약자)에게 유리하게 해석해야 합니다 (대법원 2013. 7. 26. 선고 2011다70794 판결 등). 본 판례에서는 '골의 이차성 악성 신생물(C79.50)'이 일반암에 해당하는지 여부에 대해 약관이 불명확하다고 보아 고객인 원고에게 유리하게 해석하여 일반암으로 인정했습니다.2. 보험자의 명시·설명의무: 보험회사는 보험계약 체결 시 보험 상품의 내용이나 보험료율 체계 등 보험약관에 기재된 중요한 내용에 대해 구체적이고 상세하게 설명해야 할 의무가 있습니다. 다만, 계약자가 이미 알고 있거나 거래상 일반적인 사항, 또는 법령을 반복하거나 부연하는 정도에 불과한 사항은 설명의무 대상에서 제외됩니다. 만약 보험사가 이 의무를 위반하면 해당 약관의 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없습니다 (대법원 1999. 5. 11. 선고 98다59842 판결 참조). 본 판례에서는 '원발암 기준 분류특약'이 보험금 지급 여부와 액수를 결정하는 중요한 내용이므로 설명의무 대상이라고 보았으며, 피고가 이 의무를 이행하지 않았다고 판단하여 해당 특약을 주장할 수 없게 했습니다.3. 소송촉진 등에 관한 특례법: 이 법은 민사소송 절차를 신속하게 진행하고 판결이 확정된 금전채무의 이행을 독려하기 위해, 확정된 금전채무에 대해 높은 비율의 지연손해금을 부과하는 규정을 포함합니다. 본 판례에서는 피고가 보험금을 청구한 날부터 3영업일 경과 후 소장 부본 송달 다음날인 2019. 6. 15.부터 다 갚는 날까지 연 12%의 지연손해금을 지급하도록 명령했습니다.

참고 사항

보험 계약 시 약관의 중요 내용을 꼼꼼히 확인하고 설명 들었는지 명확히 해두세요. 특히 보험금 지급 여부나 금액에 영향을 미치는 특약 조항은 반드시 확인하고 의문점은 해소해야 합니다.암 진단 후 여러 부위에 암이 발견되거나 전이암 진단을 받은 경우, 보험 약관상 암 분류 기준과 보험금 지급 조건이 어떻게 되는지 보험사에 정확히 문의하고 서면으로 답변을 받아두는 것이 좋습니다.보험사와의 분쟁 발생 시, 약관의 내용이 명확하지 않거나 다의적으로 해석될 수 있다면 고객에게 유리하게 해석될 수 있다는 법원의 판단 기준을 참고할 수 있습니다.이 사건과 같이 '명시·설명의무'는 보험계약의 중요한 내용에 대해 보험사가 계약자에게 구체적이고 상세하게 설명해야 할 의무를 말하며, 이 의무를 위반하면 보험사는 해당 약관 내용을 계약의 내용으로 주장할 수 없음을 인지해야 합니다. 따라서 보험 가입 시 설명을 들었다는 서명을 하기 전에 내용을 충분히 이해했는지 확인하는 것이 중요합니다.