보험
원고는 갑상선암과 함께 림프절 전이 진단을 받고 보험사에 일반암 보험금을 청구했습니다. 하지만 보험사는 약관상 갑상선암은 일반암에서 제외되고, 전이된 암은 최초 발생 부위(갑상선)를 기준으로 분류한다는 '원발암 기준 분류 특약'을 내세워 일반암 보험금 지급을 거부했습니다. 법원은 림프절 전이암도 일반암에 해당하며, 보험사가 보험금 지급 여부를 결정하는 중요한 특약 내용을 제대로 설명하지 않았으므로 해당 약관을 주장할 수 없다고 판단하여, 보험금 50,020,000원과 지연 이자를 지급하라고 판결했습니다.
원고 A는 피고 B 주식회사와 보험계약을 체결한 후 2016년 11월 16일 갑상선암과 머리, 얼굴 및 목의 림프절의 이차성 악성 신생물(C73, C770) 진단을 받고 갑상선 전절제술 및 경부 림프절 절제술을 받았습니다. 피고 보험사는 원고에게 갑상선암 진단비 3,000,000원, 수술비 600,000원, 입원비 240,000원 등을 포함하여 총 4,180,000원을 지급했습니다. 하지만 원고는 약관상 일반암으로 인정되는 C77 진단에 대해 추가 보험금을 요구했으나, 피고는 보험 약관의 '암' 정의에서 C73(갑상선암)이 제외되며, C77과 같은 이차성 암의 경우 원발 부위인 갑상선을 기준으로 분류한다는 '원발암 기준 분류 특약'을 근거로 일반암 보험금 지급을 거부했습니다. 이에 원고는 약관의 불명확성과 보험사의 설명 의무 위반을 주장하며 소송을 제기했습니다.
갑상선암이 림프절로 전이된 경우 이를 일반암으로 보아 보험금을 지급해야 하는지 여부와, 보험사의 '원발암 기준 분류 특약'에 대한 명시·설명의무 위반이 있었는지 여부가 주요 쟁점이었습니다.
법원은 피고 B 주식회사가 원고 A에게 50,020,000원과 이에 대한 지연손해금(2017년 2월 1일부터 2018년 3월 15일까지 연 5%, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지 연 15%)을 지급하라고 판결했습니다. 원고의 나머지 청구는 기각되었으며, 소송비용은 원고가 10%, 피고가 90%를 각각 부담하게 되었습니다.
갑상선암이 림프절로 전이된 경우에도 이는 일반암 진단에 해당하며, 보험사가 보험금 지급 여부를 결정하는 중요한 약관 조항인 '원발암 기준 분류 특약'에 대해 계약 체결 당시 충분히 설명하지 않았다면, 해당 약관 내용을 보험 계약의 내용으로 주장하며 보험금 지급을 거부할 수 없다는 취지의 판결입니다. 결과적으로 보험사는 원고에게 일반암 보험금 및 지연 이자를 지급해야 할 의무가 인정되었습니다.
이 사건에서는 두 가지 주요 법리가 적용되었습니다. 첫째, 보험약관 해석의 원칙입니다. 보험약관은 계약의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석해야 합니다. 이때 계약 당사자 개인의 의사가 아니라 '평균적인 고객'이 이해할 수 있는지를 기준으로 객관적이고 통일적으로 해석해야 합니다. 만약 약관 조항이 여러 의미로 해석될 수 있고 그 해석마다 합리성이 있다면, 보험 가입자에게 유리하게 해석해야 한다는 원칙이 있습니다(대법원 2013다70794 판결 등). 이 판례에서는 원고의 진단명 C77이 보험 약관상 일반암 분류표에 포함되고 약관에서 C77을 일반암에서 명시적으로 제외하지 않았으므로, 약관이 불명확하다고 보아 고객에게 유리하게 해석하여 일반암 보험금 지급 사유가 발생했다고 판단했습니다. 둘째, 보험사의 명시·설명의무입니다. 보험사는 보험 계약을 체결할 때 보험 상품의 내용이나 보험료 체계 등 '중요한 내용'에 대해 구체적이고 상세하게 설명해야 할 의무가 있습니다(대법원 98다59842 판결). 만약 보험사가 이러한 설명 의무를 위반하여 약관 내용을 제대로 설명하지 않았다면, 보험사는 해당 약관 내용을 보험 계약의 내용으로 주장할 수 없습니다. 다만, 계약자가 이미 알고 있거나 법령으로 정해진 내용은 설명 의무의 대상이 아닙니다. 이 판례에서 '원발암 기준 분류 특약'은 이차성 암의 보험금 지급 여부를 결정하는 중요한 내용에 해당하므로 보험사의 설명 의무 대상이라고 보았으며, 피고 보험사가 이 특약에 대해 원고에게 명시·설명했다는 증거가 없었으므로 해당 특약을 보험 계약의 내용으로 주장할 수 없다고 판단했습니다.
보험 계약 시 약관의 '암' 정의나 진단비 지급 기준을 꼼꼼히 확인해야 합니다. 특히 특정 암(예: 갑상선암)이 일반암에서 제외되거나 전이암에 대한 보장 방식이 다른 경우에는 반드시 보험사로부터 명확한 설명을 요구해야 합니다. 보험 약관의 내용이 모호하거나 여러 가지로 해석될 수 있다면, 법원은 일반적으로 보험 가입자에게 유리하게 해석하는 경향이 있다는 점을 알아두세요. 보험사가 계약 체결 당시 중요한 약관 내용을 제대로 설명하지 않았다면, 나중에 해당 약관 조항을 근거로 보험금 지급을 거부하기 어려울 수 있습니다. 질병 진단서상의 질병 분류 코드(예: C73, C77 등)는 보험금 지급 여부에 결정적인 영향을 미칠 수 있으므로 정확하고 상세한 진단이 중요합니다.
