행정
장기요양기관으로 지정받은 요양원 운영자 A가 당초 신고된 시설 외에 미신고 '생활관'을 추가로 설치하여 수급자들에게 시설급여를 제공하고 이에 대한 급여 비용을 청구하였습니다. 이에 대해 인천광역시 중구청장이 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법'으로 급여를 청구하였다는 이유로 장기요양기관 지정취소 처분을 내렸고 A는 이 처분의 취소를 구하는 소송을 제기했으나 법원은 A의 항소를 기각하고 지정취소 처분이 정당하다고 판결했습니다.
요양원을 운영하는 A는 입소자가 많아짐에 따라 기존 신고된 시설 외에 추가로 '생활관'을 설치하여 수급자들을 입소시키고 이곳에서 시설급여를 제공했습니다. 이 '생활관'은 행정청에 시설변경 신고가 되지 않은 미신고 시설이었으며, 심지어 창이 설치되지 않아 설비기준을 위반하고 구조안전진단도 거치지 않은 상태였습니다. A는 수급자들에게 더 나은 환경을 제공하려는 '선의'로 추가 시설을 운영했다고 주장하며, 지정된 정원을 초과하지 않았고 1인당 사용 면적도 충분했다고 주장했습니다. 하지만 관할 행정청인 인천광역시 중구청장은 미신고 시설에서 급여를 제공하고 비용을 청구한 행위가 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법'에 해당한다고 보아 A의 장기요양기관 지정을 취소하는 처분을 내렸습니다. A는 이 처분에 불복하여 소송을 제기했고, 특히 부정한 방법이 아니며 설령 부정한 방법이라 하더라도 실제 제공한 서비스(세면, 목욕, 식사 도움 등)는 정당하므로 해당 비용만큼은 부당이득금액에서 제외되어야 한다고 주장했습니다.
장기요양기관이 신고하지 않은 추가 시설에서 급여를 제공하고 그 비용을 청구한 행위가 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로' 급여를 청구한 것에 해당하는지 여부와, 부당하게 청구된 시설급여 비용을 방문요양 등 재가급여 기준으로 감액하여 계산할 수 있는지 여부였습니다.
법원은 원고 A의 항소를 기각하고, 피고 인천광역시 중구청장의 장기요양기관 지정취소 처분이 정당하다고 판결했습니다. 따라서 A는 장기요양기관 지정취소 처분을 취소해달라는 청구에서 패소했습니다.
법원은 구 노인장기요양보험법상 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법'은 허위 자료 제출이나 사실 은폐뿐만 아니라, 정상적인 절차로는 지급받을 수 없는 비용을 청구하여 지급받는 행위 전체를 포함한다고 보았습니다. 원고 A가 미신고된 공간인 '생활관'에서 시설급여를 제공한 행위는 위법하며, 이에 따른 비용 청구 역시 부정한 방법에 해당한다고 판단했습니다. 또한, 법원은 재가급여와 시설급여는 대상자, 제공내용, 산정방법이 명확히 다르므로, 원고가 제공한 시설급여를 재가급여 부분으로 구분하여 부당이득금을 감액해달라는 주장은 받아들일 수 없다고 보았습니다. 결과적으로 요양원의 미신고 시설 운영과 이에 대한 급여 청구는 부정한 방법으로 간주되어 지정취소 처분이 정당하다는 결론이 내려졌습니다.
이 사건은 주로 구 노인장기요양보험법(2011. 6. 7. 법률 제10785호로 개정되기 전의 것)의 여러 조항을 근거로 판결되었습니다.
구 노인장기요양보험법 제37조 제1항 제4호 ('거짓이나 그 밖의 부정한 방법'의 의미 및 지정취소) 이 조항은 장기요양기관이 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구한 경우 그 지정을 취소할 수 있다고 규정합니다. 법원은 여기서 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법'이 단순히 허위 자료 제출이나 사실 은폐만을 의미하는 것이 아니라, 관련 법령에 따라 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받는 모든 행위를 포함한다고 해석했습니다. 원고 A가 시설변경신고 없이 미신고 공간인 '생활관'에서 시설급여를 제공하고 비용을 청구한 행위는, 정상적인 절차로는 급여를 지급받을 수 없음에도 위계 기타 사회통념상 부정한 행위로서 급여 교부 의사결정에 영향을 미친 것으로 보아 '부정한 방법'에 해당한다고 판단했습니다. 운영자의 '악의나 고의'가 없었더라도, 위법성의 인식만으로도 부정한 방법에 해당할 수 있음을 보여줍니다.
구 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제3호 (부당이득금 전액 징수) 이 조항은 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 청구하여 지급받은 장기요양급여비용에 상당하는 금액 전부를 징수하도록 규정하고 있습니다. 이는 부정한 방법으로 취득한 급여는 그 금액이 얼마든지 전액 환수 대상이 됨을 명확히 합니다.
구 노인장기요양보험법 제39조 및 구 노인장기요양보험법 시행규칙 제32조 (재가급여와 시설급여의 구분) 이 조항들은 재가급여와 시설급여가 그 대상자, 제공내용, 산정방법 등이 서로 상이함을 규정하고 있습니다. 법원은 이 규정들을 바탕으로 원고 A가 미신고 '생활관' 입소자들에게 제공한 시설급여를 방문요양 등 재가급여와 관련된 부분으로 구분하여 부당이득금액을 감액해달라는 주장을 받아들이지 않았습니다. 이는 장기요양급여가 각 종류별로 명확한 기준을 가지고 있으며, 임의로 그 성격을 변경하여 급여비용을 주장할 수 없음을 의미합니다.
장기요양기관은 시설 운영에 있어 관련 법령에 따른 시설기준을 엄격히 준수해야 합니다. 시설의 현황이 변경되는 경우(예: 새로운 생활공간 추가, 시설 규모 변경 등)에는 반드시 관할 행정청에 시설변경신고를 해야 합니다. 신고되지 않은 시설에서 장기요양급여를 제공하고 이에 대한 비용을 청구하는 행위는 운영자의 선의나 고의 유무와 관계없이 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법'에 의한 급여 청구로 간주될 수 있습니다. 이러한 부정한 방법으로 급여를 청구할 경우, 장기요양기관 지정취소는 물론이고 부당하게 지급받은 급여비용 전액을 징수당할 수 있으므로 주의해야 합니다. 재가급여와 시설급여는 법령상 명확히 구분되는 서비스이므로, 시설급여를 재가급여의 기준으로 감액하거나 재분류하여 부당이득금을 줄일 수는 없습니다. 따라서 장기요양기관은 어떠한 경우에도 법령이 정한 기준과 절차를 철저히 준수하여 시설을 운영하고 급여를 청구해야 합니다.
