하이푸 시술 보험금 지급 청구 사건

원고는 피고 보험사와 보험계약을 체결한 후 자궁근종 및 자궁선근종 치료를 목적으로 하이푸 시술을 받았습니다. 원고는 시술 및 관련 치료비 총 12,129,500원을 피고에게 청구하였으나 피고는 시술의 필요성 및 입원치료 해당 여부에 이의를 제기하였습니다. 법원은 시술의 필요성은 인정하였으나 입원치료로 볼 수 없다고 판단하여 통원치료비에 해당하는 일부 금액만 지급하라고 판결했습니다.

관련 당사자

• 원고, 항소인 A: 자궁근종 및 자궁선근종 치료를 위해 하이푸 시술을 받고 보험금을 청구한 환자
• 피고, 피항소인 B 주식회사: 원고 A와 'C' 보험계약을 체결한 보험회사

분쟁 상황

원고 A는 2011년 피고 B 보험사와 보험계약을 체결했습니다. 2022년 2월 D의원에서 자궁근종 및 자궁선근종 치료를 목적으로 하이푸 시술을 받고, 본인부담금 12,045,000원을 포함한 총 12,129,500원의 진료비를 지불했습니다. 원고는 이를 보험금으로 청구했으나, 피고는 해당 시술이 원고의 질환에 필요하거나 적절한지 여부와 보험계약에서 정한 '입원치료'에 해당하는지 여부에 대해 다툼을 벌였습니다. 이로 인해 원고는 피고를 상대로 보험금 지급 소송을 제기했습니다.

핵심 쟁점

1. 원고가 받은 하이푸 시술이 자궁근종 및 자궁선근종 치료를 위한 필요하고 적절한 시술이었는지 여부.
2. 원고의 하이푸 시술 및 관련 처치가 보험계약 약관상 '입원치료'에 해당하는지 여부.
3. 해당 시술 및 처치가 '질병외래의료비' 대상에 해당하는지 여부와 지급해야 할 보험금의 범위.

법원의 판단

법원은 원고의 하이푸 시술이 자궁근종 및 자궁선근종 치료를 위한 필요성과 적절성이 인정된다고 보았습니다. 그러나 하이푸 시술이 특별한 침습행위가 수반되지 않고, 병원 소개에도 '대부분 1~2시간 내 치료 완료 후 바로 일상생활 복귀 가능'하다고 되어 있는 점, 실제로 의료진의 관찰 및 관리가 필요한 시간이 6시간을 넘지 않은 점 등을 종합하여 보험 약관상 '입원치료'에는 해당하지 않는다고 판단했습니다. 다만, 해당 시술은 '질병외래의료비' 대상 보험사고에 해당하므로 피고는 원고에게 하이푸 시술에 대한 외래의료비 보험금 250,000원과 기타 외래진료비 보험금 37,600원을 포함한 총 287,600원 및 이에 대한 지연손해금을 지급해야 한다고 판결했습니다. 따라서 원고의 항소는 기각되었습니다.

결론

원고의 하이푸 시술은 치료의 필요성이 인정되었으나, 보험 약관상 입원치료 요건을 충족하지 못하여 입원비 청구는 기각되었고, 통원치료로 인정되어 외래의료비만 일부 지급받게 되었습니다.

연관 법령 및 법리

1. 보험계약 약관 해석의 원칙: 보험 약관의 내용은 명확하게 해석되어야 합니다. 약관의 뜻이 명확하지 않은 경우에는 고객에게 유리하게 해석하는 것이 원칙입니다(약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항). 그러나 이 사건에서는 '입원'의 의미를 법원에서 보편적으로 인정하는 의료적 기준으로 해석하여 판단했습니다.
2. 입원치료의 판단 기준: 법원은 환자가 '입원'실에 체류하면서 의료진의 지속적인 관찰 및 관리 하에 치료를 받는 것을 입원치료로 봅니다. 이는 단순히 6시간 이상 병원에 머무는 것만을 의미하지 않고, 환자의 증상, 진단 및 치료 내용, 통원의 어려움, 감염 위험성 등을 종합적으로 고려하여 판단합니다. 보건복지부 고시인 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항' 등 관련 규정도 참고 기준이 됩니다.
3. 보험금 지급의 증명책임: 보험금을 청구하는 사람(피보험자)은 보험사고가 발생했다는 사실, 즉 보험금을 받을 수 있는 요건을 충족한다는 사실을 증명해야 할 책임이 있습니다(대법원 2001. 8. 21. 선고 2001다27579 판결 등 참조).
4. 지연손해금의 적용: 보험사가 보험금 지급을 지체할 경우, 청구일 다음날부터 보험금 지급의무를 이행하는 것이 타당한 기간(통상 1심 판결 선고일까지)에는 민법상 연 5%의 이자를, 그 이후부터 다 갚는 날까지는 「소송촉진 등에 관한 특례법」에 따른 연 12%의 이자를 지급해야 합니다.

참고 사항

1. 보험 계약 시 '입원'의 정의를 명확히 확인해야 합니다. 단순히 병실에 머무는 시간뿐 아니라 의료진의 지속적인 관찰, 관리, 처치가 필요한지에 대한 실질적 판단이 중요합니다.
2. 특정 시술이나 치료에 대해 보험금 청구 전 보험사에 해당 시술이 보험 적용 대상인지, 입원 또는 통원 중 어떤 형태로 인정되는지 미리 문의하는 것이 좋습니다.
3. 진료기록, 입퇴원 확인서, 시술 관련 상세 기록 등 모든 의료 기록을 철저히 보관하고, 시술 전후의 증상 변화나 의료진의 소견 등을 구체적으로 기록해두는 것이 보험금 청구 시 도움이 될 수 있습니다.
4. 제증명료(서류 발급비)와 같은 부대 비용은 일반적으로 의료비에 해당하지 않아 보험금 지급 대상에서 제외될 수 있으므로 유의해야 합니다.