손가락 기왕장해와 추가 상해 후유장해 보험금 산정 사건

이 사건은 기계톱 작업 중 왼손에 새로운 상해를 입어 후유장해가 발생한 피보험자가 이전에 이미 왼손 엄지손가락에 기왕장해를 가지고 있던 경우, 보험회사로부터 후유장해보험금을 청구하면서 발생한 분쟁입니다. 보험회사는 피보험자가 가입한 두 가지 상해보험(제1보험, 제2보험)에 대해 기왕장해에 해당하는 보험금을 공제해야 한다고 주장했으나, 대법원은 제2보험에 대해서는 약관에 따라 기왕장해 공제가 가능하다고 보아 원심 판결을 파기환송했습니다. 반면, 제1보험에 대해서는 상법 조항 적용이 어렵다고 보아 보험회사의 주장을 받아들이지 않고 상고를 기각했습니다.

관련 당사자

• 반소원고: 기계톱 작업 중 왼손에 상해를 입어 후유장해가 발생한 피보험자이자 보험수익자입니다. 이전에 왼손 엄지손가락에 기왕장해가 있었습니다.
• 삼성화재해상보험 주식회사: 반소원고와 두 개의 상해보험 계약을 체결한 보험회사입니다. 이 사건에서는 피보험자에게 지급할 보험금에서 기왕장해 부분을 공제해야 한다고 주장했습니다.

분쟁 상황

반소원고는 2009년 6월 27일 기계톱 작업 중 왼손에 심각한 상해를 입어 좌측 전박 심부열상 및 신경 파열 등으로 인한 후유장해(30%) 진단을 받았습니다. 문제는 반소원고가 이미 2006년과 2009년에 삼성화재해상보험 주식회사와 두 건의 상해보험 계약을 체결했으나, 새로운 상해 발생 전에 왼손 엄지손가락 일부가 절단된 기왕장해를 가지고 있었다는 점입니다. 보험회사는 새로운 상해로 인한 후유장해 보험금을 지급할 때, 이미 존재했던 기왕장해 부분에 해당하는 보험금을 공제해야 한다고 주장하며 보험금 지급을 다투게 되었고, 이것이 법정 다툼으로 이어졌습니다.

핵심 쟁점

상해보험 계약에서 이미 존재하던 신체 장해(기왕장해)가 있는 상태에서 동일 부위에 새로운 장해가 발생했을 때, 보험 약관의 내용과 상법 제644조의 적용 여부에 따라 후유장해보험금 산정 시 기왕장해 부분을 공제할 수 있는지 여부가 이 사건의 핵심 쟁점입니다.

법원의 판단

대법원은 원심판결의 반소피고 패소 부분 중 2009. 6. 23.자 체결된 제2보험 계약에 관한 부분을 파기하고, 해당 사건을 원심법원에 환송했습니다. 이는 제2보험의 특별약관이 기왕장해로 인한 위험을 담보하지 않기로 한 합리적인 약정이며, 이를 정액보험 원리에 반하거나 고객에게 부당하게 불리한 조항으로 볼 수 없어 약관법에 따라 무효라고 할 수 없다고 판단했기 때문입니다. 따라서 제2보험에 대해서는 기왕장해 부분을 공제하여 보험금을 산정해야 한다고 보았습니다. 반소피고의 나머지 상고(제1보험 관련)는 기각되었습니다. 제1보험 계약은 상법 제644조(보험사고의 객관적 확정)가 적용되지 않아 기왕장해 공제 주장을 배척한 원심의 판단이 옳다고 보았습니다. 이 사건 보험사고는 제1보험계약 체결 이후에 발생한 것이므로 보험계약 당시 이미 보험사고가 발생한 경우에 해당하지 않는다고 판단했습니다.

결론

대법원은 상해보험 계약에서 기왕장해와 새로운 상해가 동일 부위에 발생했을 때 보험금 산정 방식은 각 보험 상품의 구체적인 약관 내용에 따라 달라질 수 있음을 명확히 했습니다. 특히, 제2보험의 특별약관은 기왕장해 부분을 공제하도록 허용하는 유효한 조항으로 인정되어 보험금이 다시 계산될 예정입니다. 반면, 제1보험에 대해서는 상법 제644조가 적용되지 않는다고 보아 기왕장해 공제를 인정하지 않았습니다. 이 판결은 보험 가입 시 약관을 면밀히 검토하고 이해하는 것의 중요성을 강조합니다.

연관 법령 및 법리

1. 상법 제644조 (보험사고의 객관적 확정)​: 이 조항은 보험계약 당시에 보험사고가 이미 발생하였거나 발생할 수 없는 경우 해당 계약이 무효가 됨을 규정합니다. 본 사건에서 보험회사는 제1보험 계약에 대해 반소원고의 기왕장해를 이유로 상법 제644조를 적용하여 보험금 공제를 주장했습니다. 그러나 대법원은 새로운 상해로 인한 보험사고가 제1보험 계약 체결 이후에 발생했으므로, 기왕장해 자체는 이 조항이 말하는 '이미 발생이 확정된 보험사고'로 볼 수 없어 해당 조항의 적용 대상이 아니라고 판단했습니다.
2. 보험 약관 해석의 원칙 및 약관의 규제에 관한 법률: 보험 약관은 일반적으로 작성자(보험회사)에게 유리하게 해석되어서는 안 되며, 고객에게 부당하게 불리한 조항은 무효가 될 수 있습니다. 하지만 대법원은 제2보험의 특별약관 조항이 '보험기간 개시 전의 원인에 의하거나 그 이전에 발생한 신체장해가 있었던 피보험자에게 그 신체의 동일 부위에 외래의 사고로 인하여 새로이 후유장해가 발생한 경우에는 기존의 신체장해에 대한 후유장해보험금이 지급된 것으로 간주하고 최종 후유장해상태에 해당하는 후유장해보험금에서 이미 지급된 것으로 간주한 기존의 신체장해에 대한 후유장해보험금을 차감하여 지급한다'는 내용을 담고 있으며, 이를 합리적인 약정으로 보았습니다. 따라서 이러한 약관 조항이 정액보험의 원리에 반하거나 고객에게 부당하게 불리하여 약관법에 따라 무효라고 할 수 없다고 판단하여, 보험회사가 약관을 통해 보험금 지급 범위와 조건을 합리적으로 설정할 수 있음을 확인했습니다.

참고 사항

1. 보험 약관을 반드시 확인하세요: 가입한 상해보험의 보통약관과 특별약관에 '기왕장해'나 '동일 부위 가중 장해'에 대한 조항이 있는지 꼼꼼히 확인해야 합니다. 보험 상품마다 약관 내용이 다를 수 있으며, 이 조항이 보험금 산정에 결정적인 영향을 미칠 수 있습니다.
2. 보험 상품의 유형을 이해하세요: 상해보험은 보통 '정액보험형 인보험'으로, 실제 손해액과 관계없이 약정된 금액을 지급하는 것이 원칙입니다. 그러나 약관에 따라 기왕장해 공제 조항이 유효하게 인정될 수 있으므로, 약관을 통해 구체적인 지급 방식을 파악하는 것이 중요합니다.
3. 의료 기록을 철저히 보관하세요: 새로운 상해와 기왕장해에 대한 진단서, 치료 기록, 장애진단서 등 모든 의료 관련 서류를 잘 보관하여 필요시 증거 자료로 활용할 수 있도록 준비해야 합니다.
4. 고지의무를 성실히 이행하세요: 보험 가입 당시 기존에 가지고 있던 질병이나 신체 장해는 보험회사에 정확히 알려야 합니다. 고지의무를 위반할 경우 나중에 보험금 지급이 거절되거나 계약이 해지될 수 있습니다.